Formulace případu je individualizovaná, empiricky ověřovaná hypotéza o tom, jaké psychologické, behaviorální, kognitivní, emoční, tělesné, interpersonální a životní faktory souvisejí s klientovými potížemi.
Jednoduše:
Formulace vysvětluje, proč se klient cítí, myslí a chová určitým způsobem v určitých situacích a proč problém přetrvává.
V KBT formulace typicky obsahuje:
Dobrá formulace není odborný esej. Je to mapa problému, které rozumí klient i terapeut. Formulace má být srozumitelná, konkrétní, ověřitelná a klinicky užitečná; může mít podobu slovního shrnutí, diagramu, bludného kruhu nebo strukturovaného modelu.
Diagnóza a formulace se doplňují, ale nejsou totéž.
Diagnóza | Formulace případu |
Pojmenovává typ poruchy nebo syndromu. | Vysvětluje individuální fungování problému u konkrétního klienta. |
Je kategoriální nebo deskriptivní. | Je funkční, psychologická a procesuální. |
Říká například „panická porucha“. | Říká, co u tohoto klienta paniku spouští a udržuje. |
Pomáhá s orientací, indikací a komunikací. | Pomáhá plánovat konkrétní terapii. |
Může být stejná u dvou lidí. | Měla by být u každého člověka jedinečná. |
Sama o sobě neříká, co přesně dělat v terapii. | Má přímo ukazovat terapeutické cíle a intervence. |
Například dva klienti mohou mít diagnózu sociální úzkostné poruchy. U prvního problém udržuje strach z červenání, vnitřní sebepozorování a vyhýbání se poradám. U druhého problém udržuje přesvědčení „nesmím být odmítnut“, nadměrná příprava, čtení z papíru a následné přehrávání sociálních situací. Diagnóza je podobná, ale formulace a léčebný plán budou jiné.
Persons a Tompkins popisují KBT formulaci jako model, který obsahuje seznam problémů, mechanismy nebo faktory, které pravděpodobně způsobují a udržují problémy, jejich původ a spouštěče.
3.1 Formulace převádí chaos do srozumitelné mapy
Klient často přichází zahlcený a demoralizovaný. Říká například:
„Mám úzkosti.“
„Jsem rozbitý.“
„Nezvládám práci.“
„Mám v sobě blok.“
„Nevím, co se se mnou děje.“
„Jsem neschopný.“
„Už to nezvládám.“
Formulace pomáhá tyto globální a často sebekritické výroky převést do konkrétního porozumění:
Tím se problém stává méně tajemný a méně zahlcující. Klient nezažívá jen „jsem vadný“, ale začíná vidět vzorec: „Když se objeví tělesný příznak, vyložím si ho katastroficky, uteču, krátkodobě se mi uleví, ale dlouhodobě tím roste strach.“
Formulace je právě jako pracovní hypotéza, která propojuje životní zkušenost klienta, spouštěče, automatické myšlenky, emoce, tělesné reakce, chování a důsledky.
3.2 Formulace je spojnice mezi teorií a konkrétním člověkem
KBT má obecné modely: model paniky, sociální úzkosti, deprese, OCD, PTSD, generalizované úzkosti, nespavosti a dalších problémů. Tyto modely ale nejde mechanicky nalepit na každého klienta. Formulace případu slouží k tomu, aby se obecný model přizpůsobil konkrétnímu člověku.
Kuyken, Padesky a Dudley popisují case conceptualization jako proces, v němž terapeut a klient společně nejprve popisují a potom vysvětlují klientovy potíže pomocí KBT teorie; hlavní funkcí je vést terapii, zmírnit distress a podpořit resilienci.
Například obecný model paniky říká, že paniku udržuje katastrofická interpretace tělesných příznaků. Ale u konkrétní klientky musíme zjistit, čeho se přesně bojí: infarktu, omdlení, ztráty kontroly, zbláznění, pomočení, trapasu, nebo toho, že bude na obtíž. Podle toho se liší kognitivní práce, behaviorální experimenty i expozice.
3.3 Formulace určuje terapeutické cíle
Bez formulace může terapeut stanovovat cíle příliš obecně:
„Snížit úzkost.“
„Zlepšit náladu.“
„Zvýšit sebevědomí.“
„Lépe zvládat stres.“
Formulace ukáže, co přesně je potřeba změnit.
Příklad:
Formulace: úzkost v MHD udržuje katastrofická interpretace bušení srdce, únik ze situace, kontrolování pulsu a závislost na doprovodu.
Cíle: omezit kontrolování pulsu, zůstat v dopravním prostředku i při úzkosti, ověřit předpověď „omdlím“, postupně jezdit bez doprovodu.
Tedy cíl není jen „nebát se“. Cíl je změnit konkrétní udržující mechanismy.
3.4 Formulace pomáhá vybrat vhodné intervence
KBT techniky se nemají používat náhodně. Formulace říká, jaký zásah dává smysl.
Když problém udržuje vyhýbání, dává smysl expozice.
Když problém udržuje pasivita a ztráta odměn, dává smysl behaviorální aktivace.
Když problém udržují katastrofické interpretace, dává smysl práce s automatickými myšlenkami a behaviorální experimenty.
Když problém udržují kompulze, dává smysl expozice s prevencí rituálů.
Když problém udržuje ruminace, dává smysl práce s procesem ruminace, odložené starání nebo nácvik přepnutí pozornosti.
Když problém udržuje nedostatek dovedností, dává smysl nácvik komunikace, asertivity nebo řešení problémů.
UCL základní KBT kompetence uvádějí, že terapeut má být schopen společně s klientem vytvářet hypotézy o tom, jak se myšlenky, tělesné příznaky, chování a emoce vzájemně ovlivňují a udržují problém, a tento „maintenance cycle“ použít k určení cílů intervence.
3.5 Formulace pomáhá vyhnout se mechanickému používání technik
Bez formulace se může stát, že terapeut používá techniky jen proto, že „patří do KBT“.
Například:
Klient má sociální úzkost a terapeut hned zadá expozice. Jenže pokud klient během expozic stále používá zabezpečující chování, dívá se do země, mluví minimálně, připravuje si věty a po situaci dvě hodiny ruminuje, samotná expozice nemusí pomoci. Formulace musí zachytit i zabezpečující chování, sebepozorování a post-event processing.
UCL metakompetence zdůrazňují, že terapeut má KBT aplikovat v souladu s komplexní formulací klienta, má ji držet v mysli a přizpůsobit postup tak, aby terapie nebyla redukcionistická ani zjednodušující.
3.6 Formulace podporuje spolupráci a terapeutický vztah
Dobrá formulace se nevytváří „o klientovi“, ale s klientem. Klient musí mít možnost říct: „Ano, to sedí,“ „Takhle bych to neřekl,“ „Tohle je důležité,“ „Tady chybí jedna věc,“ nebo „Tomu nerozumím.“
Tím se posiluje společná práce. Klient není pasivní objekt diagnostiky. Je spoluautor mapy vlastního problému.
Kuyken, Padesky a Dudley výslovně zdůrazňují collaborative empiricism: když se formulace vytváří spolupracujícím způsobem, klient má větší šanci cítit vlastnictví nad formulací, korigovat terapeutovy chyby v uvažování a rozumět racionálu léčby.
3.7 Formulace je sama o sobě terapeutická
Už samotné vytvoření formulace může klientovi přinést úlevu. Ne proto, že problém zmizí, ale protože začne dávat smysl.
Například klientka s panikou si přestane říkat „jsem blázen“ a začne chápat: „Mám tělesnou stresovou reakci, kterou si vykládám jako nebezpečí, a pak se jí snažím uniknout. Únik mi krátkodobě pomůže, ale dlouhodobě posílí strach.“
To je velký posun. Problém přestává být důkazem osobního selhání a stává se srozumitelným mechanismem, který lze měnit.
3.8 Formulace pomáhá předvídat překážky v terapii
Formulace nepopisuje jen symptomy, ale také možné potíže v samotné terapii.
Například:
Klient s perfekcionismem může mít potíž dělat domácí úkoly, pokud je neumí udělat „správně“.
Klient se strachem z odmítnutí může terapeutovi neříkat nesouhlas.
Klient se závislostními rysy může čekat, že terapeut převezme odpovědnost.
Klient s vyhýbáním může rušit sezení, když se přiblíží náročné téma.
Klient s nedůvěrou může vnímat otázky jako kritiku.
Když je to ve formulaci, terapeut to může zachytit a pracovat s tím dřív, než to terapii zablokuje.
3.9 Formulace pomáhá při nedostatečné odpovědi na léčbu
Když se klient nelepší, KBT terapeut by neměl automaticky říct „klient nespolupracuje“. Měl by se vrátit k formulaci.
Možná jsme přehlédli jiný udržující faktor.
Možná je cíl špatně zvolený.
Možná klient dělá expozice, ale se zabezpečujícím chováním.
Možná deprese souvisí s alkoholem, nespavostí nebo domácím násilím.
Možná jsou potíže komplexnější a vyžadují pomalejší tempo.
Možná je nutná farmakologická nebo krizová podpora.
Persons a Tompkins popisují case formulation-driven CBT jako empirický přístup, kde terapeut sbírá data o procesu a pokroku terapie, opakovaně se vrací k vyšetření a podle dat aktualizuje formulaci a intervenční plán.
4.1 Popsat současné problémy
Prvním cílem je přesně pojmenovat, s čím klient přichází. Nestačí obecné:
„má úzkosti“,
„je depresivní“,
„má nízké sebevědomí“,
„nezvládá vztahy“,
„má stres“.
KBT potřebuje konkrétní popis:
Formulace nezačíná názvem obtíže, ale převodem problému do konkrétní, pozorovatelné a analyzovatelné podoby.
4.2 Vysvětlit současné udržující mechanismy
To je v KBT velmi důležité. Terapii obvykle nejvíce zajímá, proč problém trvá teď.
Faktory, které problém kdysi spustily, nejsou vždy stejné jako faktory, které ho dnes udržují.
Například:
První panická ataka vznikla po přetížení a nedostatku spánku.
Dnes problém udržuje vyhýbání se MHD, kontrolování pulsu, nošení léků „pro jistotu“ a katastrofická interpretace tělesných příznaků.
První sociální úzkost vznikla po zesměšnění ve škole.
Dnes ji udržuje vyhýbání se mluvení, vnitřní sebepozorování, zabezpečující chování a následné přehrávání situací.
První depresivní epizoda vznikla po rozchodu.
Dnes ji udržuje izolace, pasivita, nepravidelný spánek, ruminace a ztráta odměňujících aktivit.
V KBT se tyto mechanismy často popisují jako bludné kruhy. Udržující faktory v KBT zahrnují například vyhýbání, únik, zabezpečující chování, kontrolování, vyhledávání ujištění, ruminaci, nadměrné sebepozorování nebo sníženou aktivitu.
4.3 Vysvětlit vznik a vývoj problému
Formulace má zahrnovat také časový rozměr:
Tady se často používá model 4P nebo 5P.
4.4 Identifikovat predisponující faktory
Predisponující faktory jsou okolnosti, které zvyšují zranitelnost, ale samy o sobě nemusí problém nutně vyvolat.
Příklady:
Predisponující faktory mohou zahrnovat temperament, rané zkušenosti, vztahové vzorce, trauma, dlouhodobý stres, kritické rodinné prostředí, perfekcionismus a jádrová přesvědčení.
4.5 Identifikovat precipitující faktory
Precipitující faktory jsou bezprostřední spouštěče vzniku nebo výrazného zhoršení problému.
Příklady:
Precipitující faktory jako události nebo situace, které problém bezprostředně spustily, například ztrátu, rozchod, nemoc, konflikt, pracovní přetížení, panickou ataku, kritiku nebo traumatickou událost.
4.6 Identifikovat perpetuující faktory
Perpetuující faktory jsou udržující mechanismy. Tedy to, co problém drží při životě.
Příklady:
V KBT je zvlášť důležité, že některé strategie krátkodobě pomáhají, ale dlouhodobě škodí. Například vyhýbání sníží úzkost hned, ale dlouhodobě potvrzuje, že situace je nebezpečná.
4.7 Identifikovat protektivní faktory a zdroje
Dobrá formulace není jen mapa problémů. Musí zahrnovat také zdroje.
Příklady:
Kuyken, Padesky a Dudley výslovně doporučují zahrnovat klientovy silné stránky v každé fázi konceptualizace, protože to podporuje resilienci a může zvýšit zapojení klienta do terapie.
4.8 Propojit formulaci s terapeutickým plánem
Formulace má vést k jasnému plánu.
Když formulace nevede k otázce „co s tím budeme dělat“, je neúplná.
Příklad:
Formulace ukáže: problém udržuje vyhýbání, zabezpečující chování a katastrofické myšlenky.
Terapeutický plán: psychoedukace, sebesledování, práce s automatickými myšlenkami, behaviorální experimenty, expozice, omezování zabezpečujícího chování, prevence relapsu.
Terapeutický plán vychází z formulace a má být jasné, proč se volí právě tyto metody.
5.1 Seznam problémů
Na začátku formulace je vhodné vytvořit seznam problémů.
Například:
Seznam problémů pomáhá odlišit:
5.2 Popis typické problematické situace
Formulace má vycházet z konkrétních situací.
Terapeut se ptá:
„Kdy se to stalo naposledy?“
„Kde jste byl?“
„S kým?“
„Co se stalo těsně předtím?“
„Co vám proběhlo hlavou?“
„Jaké emoce jste cítil?“
„Co se dělo v těle?“
„Co jste udělal?“
„Co se stalo potom?“
„Co vám to krátkodobě přineslo?“
„Co to mělo dlouhodobě za následek?“
Tato část je v podstatě jádrem vyšetření: mapují se tělesné příznaky, emoce, myšlenky a chování, tedy celý vzorec reakce, ne pouze pocit klienta.
5.3 Kognitivní složka
Zjišťují se:
Příklad:
Situace: klient má promluvit na poradě.
Automatická myšlenka: „Ztrapním se.“
Představa: všichni se otočí a budou se smát.
Pravidlo: „Nesmím udělat chybu.“
Jádrové přesvědčení: „Jsem neschopný.“
5.4 Emoční složka
Zjišťují se emoce a jejich intenzita:
Důležité je ptát se konkrétně. Klient někdy říká „bylo mi špatně“, ale pod tím může být úzkost, stud, hněv nebo smutek. Každá emoce vede k jinému porozumění.
5.5 Tělesná složka
Zjišťují se fyziologické reakce:
U paniky je tělesná složka často centrální. U sociální úzkosti může být důležité červenání, třes nebo pocení. U deprese únava, zpomalení, bolesti a změny spánku.
5.6 Behaviorální složka
Zjišťuje se, co klient dělá nebo nedělá.
Příklady:
Chování je v KBT zásadní, protože je často hlavním udržujícím faktorem.
5.7 Důsledky
Formulace rozlišuje krátkodobé a dlouhodobé důsledky.
Krátkodobé důsledky často vysvětlují, proč klient v daném chování pokračuje:
Dlouhodobé důsledky vysvětlují, proč problém přetrvává:
Toto je základ funkční analýzy: neptáme se jen „co klient dělá“, ale také „co mu to přináší a co mu to bere“.
5.8 Jádrová přesvědčení, pravidla a kompenzační strategie
U komplexnějších nebo déle trvajících problémů se formulace prohlubuje.
Jádrová přesvědčení:
„Jsem neschopný.“
„Jsem nemilovatelná.“
„Jsem slabý.“
„Lidé jsou nebezpeční.“
„Svět je nepředvídatelný.“
„Když udělám chybu, budu odmítnut.“
„Moje potřeby nejsou důležité.“
Pravidla a předpoklady:
„Musím být perfektní.“
„Nesmím nikoho zklamat.“
„Když ukážu slabost, ostatní mě poníží.“
„Když nemám jistotu, musím kontrolovat.“
„Když mě někdo kritizuje, znamená to, že jsem selhal.“
„Musím mít všechno pod kontrolou.“
Kompenzační strategie:
Tyto hlubší složky pomáhají vysvětlit, proč se podobné problémy opakují v různých situacích.
Složka | Význam | Příklad |
Presenting problems | Současné prezentované problémy | Panické ataky, vyhýbání se MHD, závislost na doprovodu |
Predisposing factors | Zranitelnosti, které mohly zvýšit riziko | Úzkostný temperament, kritická výchova, přesvědčení „musím vše zvládnout“ |
Precipitating factors | Faktory, které problém spustily | První panická ataka po pracovním přetížení |
Perpetuating factors | Faktory, které problém udržují | Vyhýbání, kontrola pulsu, katastrofické interpretace, zabezpečující chování |
Protective factors | Zdroje a silné stránky | Podpůrný partner, motivace, dobrá schopnost reflexe, předchozí úspěšné zvládání |
Někdy se používá také model 4P, který zahrnuje predisponující, precipitující, perpetuující a protektivní faktory. Verze 5P navíc výslovně odděluje současné prezentované problémy.
V KBT se často používá jednoduchý bludný kruh:
situace → myšlenky → emoce → tělesné reakce → chování → důsledky → další posílení problému
Příklad u paniky:
Situace: jízda metrem.
Tělesný příznak: bušení srdce.
Myšlenka: „Dostanu infarkt.“
Emoce: strach, panika.
Chování: vystoupím, zavolám partnerce, kontroluji puls.
Krátkodobý důsledek: úleva.
Dlouhodobý důsledek: metro je ještě děsivější, klesá sebedůvěra, roste závislost na partnerce.
Příklad u sociální úzkosti:
Situace: porada.
Myšlenka: „Ztrapním se.“
Emoce: úzkost, stud.
Tělo: červenání, třes.
Chování: mlčím, dívám se do poznámek, mluvím co nejméně.
Krátkodobý důsledek: úleva.
Dlouhodobý důsledek: utvrzení, že porady nezvládám.
Příklad u deprese:
Situace: ráno po probuzení.
Myšlenka: „Nemá cenu vstávat.“
Emoce: beznaděj, smutek.
Tělo: únava, tíha.
Chování: zůstanu v posteli, zruším plán.
Krátkodobý důsledek: úleva od nároku.
Dlouhodobý důsledek: méně odměn, více viny, horší nálada.
Bludný kruh je vhodný hlavně na začátku terapie, protože je jednoduchý, názorný a klientovi rychle ukazuje, kde lze zasáhnout.
8.1 Popisná formulace
Odpovídá na otázku:
Co se děje?
Příklad:
„Klient má úzkost v dopravních prostředcích. Nejvíce se bojí metra a tramvaje ve špičce. Úzkost se projevuje bušením srdce, pocitem dušnosti a strachem, že omdlí. Klient se dopravě vyhýbá nebo cestuje jen s partnerkou.“
8.2 Průřezová formulace
Odpovídá na otázku:
Jak problém funguje tady a teď?
Příklad:
„Při prvních tělesných příznacích si klient myslí, že omdlí. To zvyšuje úzkost, vede ke kontrole pulsu a úniku ze situace. Únik krátkodobě snižuje úzkost, ale dlouhodobě udržuje přesvědčení, že cestování je nebezpečné.“
8.3 Longitudinální formulace
Odpovídá na otázku:
Jak problém vznikl a proč je klient zranitelný právě tímto způsobem?
Příklad:
„Klient vyrůstal v prostředí, kde byla slabost kritizována a očekávalo se, že vše zvládne. Vytvořilo se pravidlo ‚musím mít kontrolu‘. První panická ataka po období přetížení aktivovala strach ze ztráty kontroly. Následné vyhýbání a zabezpečující chování problém udržely.“
Kuyken, Padesky a Dudley popisují, že konceptualizace se vyvíjí v čase: začíná na popisnější úrovni, později zahrnuje vysvětlující prvky a v případě potřeby i longitudinální vysvětlení, včetně predisponujících a protektivních faktorů.
9.1 Formulace má být společná práce terapeuta a klienta
Formulace není něco, co terapeut tajně vytvoří a potom klientovi oznámí. Má vznikat dialogicky.
Terapeut může říct:
„Zkusím shrnout, jak tomu zatím rozumím, a budu rád, když mě opravíte.“
„Sedí vám tento bludný kruh?“
„Je něco, co tam chybí?“
„Řekl byste to jinak?“
„Co vám na tom dává smysl a co ne?“
KBT stojí na spolupráci. UCL základní kompetence uvádějí, že terapeut má pracovat s klientem spolupracujícím způsobem a pomáhat klientovi vidět relevantnost KBT modelu pro jeho vlastní potíže, ideálně na konkrétním příkladu.
9.2 Formulace je hypotéza, ne definitivní pravda
Formulace musí být formulovaná jako pracovní model:
„Zdá se, že…“
„Mohlo by to fungovat tak, že…“
„Naše pracovní hypotéza je…“
„Budeme to ověřovat.“
„Uvidíme, jestli nám to pomůže při intervencích.“
To je důležité, protože terapeut se může mýlit. Klient může přinést nová data. Domácí úkoly, experimenty a další sezení mohou ukázat, že problém funguje trochu jinak.
Persons a Tompkins popisují idiografickou formulaci jako hypotézu a zdůrazňují, že je potřeba sbírat data, aby se ověřilo, zda formulace užitečně vede léčbu konkrétního klienta.
9.3 Formulace má být konkrétní
Špatně:
„Klient má úzkost kvůli nízkému sebevědomí.“
Lépe:
„Když má klient mluvit na poradě, objeví se myšlenka ‚řeknu něco hloupého‘, úzkost 85/100 a tělesné příznaky červenání a třes. Klient se dívá do poznámek, mluví co nejkratší dobu a po poradě si situaci přehrává. Krátkodobě se vyhne trapasu, dlouhodobě si potvrzuje, že porady nezvládá.“
Konkrétní formulace umožňuje konkrétní intervenci.
9.4 Formulace má být srozumitelná pro klienta
Příliš odborná formulace je k ničemu, pokud jí klient nerozumí. Formulace má používat klientův jazyk.
Méně vhodně:
„Klient vykazuje maladaptivní kognitivní schémata spojená s anxiogenní interpretací interoceptivních stimulů.“
Lépe:
„Když si všimnete bušení srdce, rychle si to vyložíte jako známku, že se stane něco nebezpečného. To spustí paniku a potřebu utéct.“
9.5 Formulace má být dostatečně jednoduchá, ale ne zjednodušující
Dobrá formulace musí být použitelná. Pokud je příliš složitá, klient se v ní ztratí. Pokud je příliš jednoduchá, mine důležité části.
Příliš jednoduché:
„Všechno je kvůli úzkosti.“
Příliš složité:
Desetistránkový text s mnoha hypotézami, který klient neumí použít.
Lepší:
Jedna přehledná mapa hlavního udržujícího cyklu a k tomu stručné longitudinální vysvětlení.
9.6 Formulace se má zaměřovat na udržující mechanismy
Minulost je důležitá, ale KBT se ptá hlavně:
Co problém udržuje teď?
Klient mohl mít těžké dětství, ale terapie potřebuje vědět, jak se tato zkušenost promítá do současných reakcí. Například: „kritická výchova → pravidlo musím být perfektní → úzkost při výkonu → nadměrná příprava a vyhýbání → krátkodobá úleva, dlouhodobé posílení strachu.“
9.7 Formulace má zahrnovat krátkodobé i dlouhodobé důsledky
KBT velmi často pracuje s tím, že problémové chování má krátkodobě funkci.
Vyhýbání není „nesmyslné“. Krátkodobě snižuje strach.
Kompulze nejsou „hloupé“. Krátkodobě snižují nejistotu.
Ruminace není „zbytečná“ z pohledu klienta. Má působit jako hledání řešení.
Pasivita u deprese není lenost. Krátkodobě snižuje nároky a zátěž.
Když klient pochopí krátkodobou funkci svého chování, cítí se méně obviňovaný. Když pochopí dlouhodobou cenu, má větší motivaci ke změně.
9.8 Formulace má zahrnovat silné stránky a zdroje
Formulace, která popisuje jen patologii, může klienta demoralizovat. Proto má obsahovat i to, co funguje:
Kuyken, Padesky a Dudley uvádějí zahrnutí silných stránek jako jeden ze tří hlavních principů svého přístupu ke konceptualizaci.
9.9 Formulace má být validující, nikoli obviňující
Dobrá formulace říká:
„Vaše reakce dává smysl v určitém kontextu, ale dnes vás může udržovat v problému.“
Neříká:
„Děláte si to sám.“
„Máte to z dětství.“
„Jste vyhýbavý typ.“
„Vaše rodina vás poškodila.“
„Vaše chování je iracionální.“
Validující formulace například zní:
„Dává smysl, že jste se po první panické atace začal dopravě vyhýbat. Krátkodobě vám to pomohlo cítit se bezpečněji. Zároveň vidíme, že dlouhodobě to posílilo strach z cestování.“
9.10 Formulace má být empiricky ověřovaná
KBT je empirická. Formulace se nemá jen „vymyslet“, ale ověřovat.
Ověřuje se pomocí:
Kuyken, Padesky a Dudley zdůrazňují, že terapeut a klient vytvářejí hypotézy, navrhují testy těchto hypotéz a potom hypotézy upravují podle zpětné vazby z intervencí.
9.11 Formulace se má průběžně revidovat
Formulace se netvoří jednou provždy. Má se aktualizovat, když:
Formulace se v průběhu terapie zpřesňuje a nové informace z domácích úkolů, sebesledování, expozic, behaviorálních experimentů nebo terapeutického vztahu mohou původní formulaci změnit.
9.12 Formulace má vést k léčebnému plánu
Formulace bez plánu je jen popis. V KBT musí být jasné:
UCL kompetenční mapa přímo uvádí „ability to develop formulation and use this to develop treatment plan / case conceptualisation“.
10.1 Vysvětlení účelu formulace klientovi
Terapeut nejprve vysvětlí, proč formulaci vytváří.
Možná formulace terapeuta:
„Abychom nepracovali jen podle dojmu, pokusíme se společně vytvořit mapu toho, jak vaše potíže fungují. Budeme se dívat na situace, myšlenky, emoce, tělesné reakce, chování a důsledky. Cílem není vás zařadit do škatulky, ale porozumět tomu, co problém udržuje, abychom věděli, kde můžeme zasáhnout.“
To snižuje riziko, že klient bude formulaci vnímat jako hodnocení nebo kritiku.
10.2 Vytvoření seznamu problémů
Terapeut s klientem sepíše hlavní problémové oblasti.
Příklad:
Poté se stanoví priority. Ne vše lze řešit hned. Přednost má bezpečí, akutní riziko, hlavní udržující mechanismus a problém, který klient považuje za nejdůležitější.
10.3 Výběr konkrétní situace
Formulace se nejlépe vytváří na konkrétní epizodě.
Terapeut se ptá:
„Kdy se to stalo naposledy?“
„Vyberme jednu konkrétní situaci.“
„Pojďme ji projít krok za krokem.“
Například:
„V úterý ráno jsem nastoupila do tramvaje, začalo mi bušit srdce, pomyslela jsem si, že omdlím, vystoupila jsem po jedné zastávce a zavolala partnerovi.“
Z konkrétní situace se dá vytvořit bludný kruh.
10.4 Behaviorální a funkční analýza
V této fázi se používá princip A-B-C:
A – antecedenty: co předchází problému?
B – behavior / chování: co klient dělá?
C – consequences / důsledky: co se stane potom?
Příklad:
A: jízda tramvají, bušení srdce, přeplněný prostor.
B: kontrola pulsu, vystoupení, volání partnerovi.
C krátkodobě: úleva.
C dlouhodobě: větší strach z tramvaje, menší sebedůvěra, závislost na partnerovi.
Tato část je klíčová, protože ukazuje, co má terapeuticky změnit.
10.5 Kognitivní analýza
Terapeut zjišťuje:
Příklad:
Automatická myšlenka: „Omdlévám.“
Katastrofická předpověď: „Nikdo mi nepomůže.“
Hlubší význam: „Jsem bezmocná.“
Pravidlo: „Musím mít možnost kdykoli odejít.“
10.6 Vytvoření bludného kruhu
Terapeut s klientem zakreslí nebo slovně popíše cyklus.
Příklad:
Tramvaj → bušení srdce → „omdlím“ → panika → vystoupím a volám partnerovi → úleva → přesvědčení „tramvaj je nebezpečná“ sílí → další vyhýbání.
Terapeut se ptá:
„Sedí vám to tak?“
„Je tam něco jinak?“
„Kde by podle vás šlo zasáhnout?“
„Co by se stalo, kdybychom změnili chování po vzestupu úzkosti?“
10.7 Zmapování historie problému
Terapeut se ptá:
Kdy se problém objevil poprvé?
Co se tehdy dělo?
Jaké byly stresory v předchozích měsících?
Jak klient reagoval?
Jak se problém vyvíjel?
Co pomáhalo?
Co nepomáhalo?
Jaké byly předchozí léčby?
Jaká vysvětlení si klient vytvořil?
Pomáhá časová osa.
Příklad:
Dětství: kritické prostředí, vysoké nároky.
VŠ: první panická ataka u zkoušky.
Nástup do práce: přetížení, nedostatek spánku.
Poslední rok: vyhýbání se MHD, závislost na partnerce.
10.8 Zmapování predisponujících, precipitujících, perpetuujících a protektivních faktorů
Terapeut může použít tabulku:
Faktor | Otázka | Příklad |
Predisponující | Co zvýšilo zranitelnost? | Kritická výchova, pravidlo „musím vše zvládnout“ |
Precipitující | Co problém spustilo? | První panická ataka po přetížení |
Perpetuující | Co problém udržuje? | Vyhýbání, kontrola pulsu, katastrofické interpretace |
Protektivní | Co pomáhá? | Podpora partnera, motivace, schopnost reflexe |
10.9 Vytvoření pracovní formulace
Terapeut formuluje pracovní hypotézu.
Příklad:
„Zdá se, že první panické ataky se objevily po období dlouhodobého přetížení a nedostatku spánku. Protože jste v rodině vyrůstala s představou, že slabost se nesmí ukázat a že věci musíte mít pod kontrolou, tělesné příznaky pro vás dostaly význam ztráty kontroly. Když se v tramvaji objeví bušení srdce, objeví se myšlenka ‚omdlím‘. To zvýší paniku a vede k úniku, kontrole pulsu a volání partnerovi. Krátkodobě se vám uleví, ale dlouhodobě se posiluje přesvědčení, že tramvaj nezvládnete sama. Terapie se proto zaměří na porozumění panickému cyklu, práci s katastrofickými interpretacemi, omezení zabezpečujícího chování a postupné expozice cestování.“
To je formulace, která už přímo ukazuje terapeutický plán.
10.10 Ověření formulace s klientem
Terapeut se ptá:
„Sedí vám to?“
„Co byste doplnil?“
„Co vám z toho dává největší smysl?“
„Je tam něco, co nesedí?“
„Jak byste to řekl vlastními slovy?“
„Co z toho plyne pro terapii?“
Klient by měl formulaci nejen slyšet, ale také jí rozumět a umět ji postupně používat.
10.11 Převod formulace do terapeutických cílů a plánu
Z formulace se odvozují cíle.
Příklad:
Udržující faktor: vyhýbání MHD.
Cíl: jet postupně MHD bez doprovodu.
Udržující faktor: kontrola pulsu.
Cíl: snížit kontrolování pulsu a ověřit, že tělesné příznaky nejsou nebezpečné.
Udržující faktor: myšlenka „omdlím“.
Cíl: pracovat s katastrofickou interpretací a ověřit ji behaviorálními experimenty.
Udržující faktor: závislost na partnerce.
Cíl: postupně zvyšovat samostatné zvládání.
10.12 Průběžné testování a revize
Formulace se ověřuje v terapii.
Příklad:
Hypotéza: „Únik z tramvaje udržuje strach.“
Test: klient zůstane v tramvaji jednu zastávku navíc bez kontroly pulsu.
Výsledek: úzkost stoupne na 80/100, pak klesne na 60/100, klient neomdlí.
Revize: formulace se potvrzuje, pokračuje se v expozicích.
Když se výsledek neshoduje, formulace se upraví.
Oblast | Nestrukturované sezení | Dobře strukturované KBT sezení |
Začátek | „Tak co je nového?“ | Krátké zhodnocení stavu, rizika a změn |
Téma | Určuje poslední událost | Společně dohodnutá agenda |
Domácí úkol | Často se neprobírá | Pravidelně se vyhodnocuje |
Hlavní práce | Volné povídání | Práce na konkrétní situaci nebo mechanismu |
Čas | Snadno se rozplyne | Terapeut hlídá priority a tempo |
Výstup | Není jasné, co dál | Klient ví, co si odnáší a co zkusí |
Role klienta | Vypráví | Aktivně spolupracuje a procvičuje |
Role terapeuta | Naslouchá, reaguje | Naslouchá, strukturuje, vede ke změně |
Závěr | Často useknutý časem | Shrnutí, domácí úkol, zpětná vazba |
Formulace případu je v KBT považovaná za základní klinickou kompetenci a centrální nástroj individualizace terapie. UCL kompetenční rámec zahrnuje schopnost vyvíjet formulaci a použít ji k léčebnému plánu, schopnost vytvářet hypotézy o udržujícím cyklu a schopnost aplikovat KBT model na individuálního klienta.
Persons popisuje case formulation approach to CBT jako empirický, hypothesis-testing přístup. Terapeut začíná komplexním vyšetřením, společně s klientem vytváří idiografickou formulaci založenou na evidence-based KBT teorii a nastavuje individuální cíle léčby.
Přímý výzkum toho, zda individualizovaná formulace sama o sobě vždy zlepšuje výsledek léčby, není jednoznačný. Kuyken, Padesky a Dudley píší, že konceptualizace je základem KBT, protože popisuje a vysvětluje potíže způsobem, který informuje intervence, ale zároveň upozorňují, že evidence pro některé proklamované přínosy konceptualizace je slabší nebo smíšená.
Podstatný závěr tedy zní: formulace je evidence-based hlavně jako klinická kompetence, způsob individualizace, způsob plánování léčby a způsob empirického ověřování hypotéz. Nemá být spekulativní, jednostranná ani odtržená od intervence. Aby byla kvalitní, musí být spolupracující, konkrétní, založená na datech, průběžně testovaná a upravovaná. Kuyken, Padesky a Dudley upozorňují, že formulace je nejsilnější tehdy, když je vytvářena v duchu collaborative empiricism, zahrnuje klientovy silné stránky a je upravována podle zkušeností z terapie.
Situace → myšlenky → emoce → tělo → chování → krátkodobé a dlouhodobé důsledky.
Co problém drží při životě?
Vyhýbání, zabezpečující chování, kompulze, ruminace, pasivita, kontrolování, ujišťování, interpersonální reakce?