V klasické psychoanalýze byl protipřenos původně chápán jako překážka léčby, tedy jako nevědomá reakce terapeuta, která vzniká z jeho vlastních nevyřešených konfliktů. Později se začal chápat šířeji: jako soubor terapeutových reakcí, které mohou být rušivé, ale při dobré sebereflexi mohou pomáhat porozumět klientovi.
KBT si tento pojem překládá do vlastního jazyka. Terapeut se ptá:
Co se mi při práci s tímto klientem honí hlavou?
Jaké emoce ve mně klient vyvolává?
Jaké tělesné reakce si všímám?
K jakému chování mě to táhne?
Je moje reakce přiměřená situaci, nebo je silnější, než by odpovídalo realitě?
Nereaguji na klienta podle vlastního schématu?
Nereaguji komplementárně na jeho přenos?
Nepodporuji nevědomě jeho udržující mechanismus?
Protipřenos tedy v KBT můžeme analyzovat stejně jako jiný kognitivně-behaviorální cyklus:
situace → automatické myšlenky terapeuta → emoce terapeuta → tělesné reakce → chování terapeuta → důsledek pro klienta a terapii
Příklad:
Situace: klient nesplní domácí úkol.
Myšlenka terapeuta: „Zase nespolupracuje, nemá motivaci.“
Emoce terapeuta: frustrace, podráždění.
Chování terapeuta: začne moralizovat nebo tlačit.
Důsledek: klient se stydí, stáhne se, terapie se zhorší.
Alternativní KBT reakce: „Nesplnění úkolu je informace. Potřebujeme zjistit, co tomu zabránilo.“
U nekomplikovaných psychických poruch a při řešení jednoduchých problémů není nutné terapeutický vztah neustále analyzovat. Pokud klient terapeutovi důvěřuje, není na něm nadměrně závislý, spolupracuje, rozumí postupu a používá terapeuta jako odborníka, který ho učí dovednosti, není potřeba dělat z protipřenosu hlavní téma.
V takovém případě terapeut zůstává v roli pomáhajícího odborníka:
Jiná situace nastává u poruch osobnosti, komplexních vztahových problémů, chronických potíží, výrazné závislosti, hostility, idealizace, znehodnocování, erotizace vztahu nebo opakovaných ruptur v alianci. Tam se protipřenos může stát zásadním, protože terapeut může snadno nevědomě vstoupit do klientova patologického vztahového scénáře.
Je omyl myslet si, že KBT přenos a protipřenos ignoruje; zároveň ale uvádí, že u nekomplikovaných problémů KBT obvykle terapeutický vztah detailně neanalyzuje.
3.1 Může narušit terapeutickou alianci
Když terapeut nereflektuje vlastní reakce, může poškodit vztah. Může být netrpělivý, příliš direktivní, příliš ochranitelský, ztratit zájem, soutěžit, moralizovat, bagatelizovat, ujišťovat, zachraňovat nebo ustupovat klientovým nárokům.
Například klient s rozzlobeným přenosem útočí na terapeuta. Terapeut se cítí ponížený a reaguje protiútokem. Výsledkem je souboj, ztráta bezpečí a často i odchod klienta z terapie.
3.2 Může posílit klientův problém
Protipřenos není jen problém terapeuta. Má dopad na klienta.
Například:
Terapeut ujišťuje úzkostného klienta → posiluje závislost na ujištění.
Terapeut zachraňuje bezmocného klienta → posiluje jeho pasivitu.
Terapeut se bojí útočného klienta → vyhýbá se důležitým tématům.
Terapeut obdivuje klienta → nedělá dostatečné vyšetření a nezadává úkoly.
Terapeut klientem pohrdá → ztrácí empatii a klient se cítí zahanbený.
Terapeut soupeří → terapie se mění v boj o převahu.
Terapeut se eroticky zaplete → dochází k vážnému etickému porušení a poškození klienta.
3.3 Může vést ke komplementárnímu chování
Komplementární chování znamená, že terapeut nevědomě odpoví na klientův přenos tak, že posílí klientův maladaptivní vzorec.
Příklady:
Klient se cítí bezmocný → terapeut zachraňuje → klient je ještě bezmocnější.
Klient útočí → terapeut útočí zpět → vztahy jsou opět boj.
Klient se bojí kritiky → terapeut se stane kritickým → schéma se potvrdí.
Klient hledá ujištění → terapeut ujišťuje → klient se neučí tolerovat nejistotu.
Klient terapeuta idealizuje → terapeut přijme roli výjimečného zachránce → klient ztrácí autonomii.
Klient znehodnocuje → terapeut se začne dokazovat → terapie se mění v soupeření.
V KBT je cílem tyto reakce včas zachytit, pojmenovat a vrátit se k formulaci, cílům a spolupracujícímu postupu.
3.4 Může být zdrojem informací
Protipřenos není vždy jen chyba. Pokud terapeut svou reakci dokáže reflektovat, může mu pomoci porozumět tomu, jak klient působí na lidi ve svém okolí.
Například terapeut si všimne, že se u klienta často cítí bezmocný a zachraňující. To může být důležitá informace: klient možná svým stylem komunikace u druhých vyvolává péči a přebírání odpovědnosti, což udržuje jeho závislost.
Terapeut si ale musí dávat pozor: vlastní reakce nejsou důkaz. Jsou hypotéza, kterou je třeba ověřovat.
Protipřenos lze základně rozdělit na:
4.1 Pozitivní protipřenos
Terapeut klienta vnímá velmi pozitivně, má ho rád, fandí mu, chce mu pomáhat, může ho obdivovat nebo chránit. Mírný pozitivní protipřenos je běžný a nemusí být problém. Rizikem je, když terapeut ztrácí objektivitu, zanedbává vyšetření, příliš chrání, odpouští porušování dohod, nezadává úkoly nebo klienta idealizuje.
4.2 Negativní protipřenos
Terapeut vůči klientovi cítí vztek, odpor, nudu, pohrdání, strach, bezmoc, netrpělivost nebo touhu klienta kritizovat. Rizikem je moralizování, znehodnocování, vyhýbání se, ztráta empatie, zkracování času, přehnaná direktivita nebo předčasné ukončení terapie.
4.3 Ambivalentní protipřenos
Terapeut má současně pozitivní i negativní reakce. Například klienta lituje a zároveň se na něj zlobí; chce mu pomoci a zároveň se mu vyhýbá; obdivuje ho a zároveň s ním soupeří. Ambivalentní protipřenos je častý u komplexních klientů, u poruch osobnosti, u traumat a u klientů, kteří vyvolávají silné vztahové reakce.
Protipřenos se neprojevuje jen emocí. Může se projevit na více úrovních.
5.1 Kognitivní projevy
Terapeutovi se objevují automatické myšlenky typu:
„Ten klient nespolupracuje.“
„Je manipulativní.“
„Musím ho zachránit.“
„Tohle nezvládnu.“
„Ukáže, že jsem neschopný.“
„Je výjimečný.“
„Je hloupý.“
„Nesmím ho zklamat.“
„Musím mu ukázat, že mám pravdu.“
„Bojím se ho.“
„Už mě otravuje.“
„Kdyby se víc snažil, šlo by to.“
„Jsem jediný, kdo mu může pomoci.“
5.2 Emoční projevy
Terapeut může cítit:
soucit,
nadměrnou lítost,
záchranářství,
obdiv,
fascinaci,
přitažlivost,
strach,
úzkost,
stud,
hněv,
pohrdání,
nudu,
bezmoc,
vinu,
pýchu,
soutěživost,
znechucení.
5.3 Tělesné projevy
Může se objevit:
napětí v těle,
stažení žaludku,
ospalost,
neklid,
zrychlený tep,
únava,
tlak na hrudi,
bolest hlavy,
tělesná aktivace při agresi nebo erotickém napětí.
5.4 Behaviorální projevy
Terapeut může:
příliš radit,
zachraňovat,
ujišťovat,
kritizovat,
moralizovat,
poučovat,
mlčet,
vyhýbat se tématu,
měnit téma,
ztrácet strukturu,
nedávat domácí úkoly,
být příliš direktivní,
být příliš pasivní,
ztrácet zájem,
zkracovat čas,
prodlužovat čas,
porušovat hranice,
flirtovat,
soutěžit,
dokazovat kompetenci,
bagatelizovat potíže klienta.
Meta-analytický přehled protipřenosu popisuje, že projevy protipřenosu mohou být behaviorální, kognitivní, tělesné i emoční; mezi behaviorální projevy patří mimo jiné vyhýbání se ohrožujícím tématům, změny tématu, potlačování emocí nebo naopak nadměrná péče o klienta.
6.1 Opuštěné / zraněné dítě
Klient v módu opuštěného nebo zraněného dítěte se projevuje bezmocně, závisle, zranitelně, pasivně nebo zoufale. Může vyvolávat silné pečující reakce terapeuta.
Mód klienta | Možný protipřenos terapeuta | Výsledek |
Opuštěné, zraněné dítě | nadměrný soucit místo empatie | astenizace klienta, tedy posílení bezmoci a slabosti |
Opuštěné, zraněné dítě | identifikace s klientem | bezradné vedení terapie |
Opuštěné, zraněné dítě | zlost na klienta | mentorování, kritika |
Vysvětlení
Terapeut může mít chuť klienta chránit, přebírat za něj odpovědnost, radit mu nebo ho ujišťovat. To ale může klienta oslabit. Místo aby se učil nové dovednosti, zažívá, že je opravdu bezmocný a potřebuje zachránce.
Jiný terapeut může naopak začít cítit zlost: „Proč se pořád tak hroutí? Proč nic neudělá?“ Pak hrozí kritika a mentorování.
Funkční terapeutická reakce
Empatie bez záchranářství:
„Rozumím, že se teď cítíte bezmocně. Zároveň naším cílem bude najít jeden malý krok, který můžete udělat vy sám, aby se postupně posílila vaše schopnost zvládání.“
6.2 Rozzlobené dítě
Klient v módu rozzlobeného dítěte reaguje hněvem, vzdorem, výčitkami, nátlakem nebo obviňováním.
Mód klienta | Možný protipřenos terapeuta | Výsledek |
Rozzlobené dítě | protiagrese | souboj, ztráta klienta |
Rozzlobené dítě | bezmoc a vyhýbání | terapie nepokračuje |
Vysvětlení
Terapeut může mít chuť klienta „usadit“, vysvětlit mu, že se mýlí, nebo mu vrátit útok. To vede k mocenskému souboji. Jiný terapeut se může klienta leknout, ustoupit, vyhnout se tématu a terapie se zastaví.
Funkční terapeutická reakce
Validace emoce + hranice:
„Vidím, že jste hodně rozzlobený. Chci slyšet, co vás naštvalo. Zároveň potřebujeme mluvit způsobem, který nám umožní spolupracovat.“
6.3 Trestající rodič
Klient v módu trestajícího rodiče může být k sobě tvrdý, sebeobviňující, plný studu, nebo naopak může trestat terapeuta a druhé.
Mód klienta | Možný protipřenos terapeuta | Výsledek |
Trestající rodič | trestající zadostiučinění | zhoršení deprese, studu a sebeobviňování klienta |
Trestající rodič | overprotektivita, ujišťování | závislost klienta |
Vysvětlení
Pokud se terapeut nechá vtáhnout do trestající role, může začít klienta kritizovat, mentorovat nebo mu dávat najevo, že „si za to může“. To zvyšuje stud a depresivitu. Opačným extrémem je nadměrné chránění a ujišťování, které posiluje klientovu závislost a nevede k samostatnosti.
Funkční terapeutická reakce
Terapeut odděluje klienta jako osobu od jeho chování a pomáhá oslabovat vnitřní trestající hlas:
„Slyším, jak tvrdě se za to odsuzujete. Pojďme se podívat, zda by nám více pomohlo obviňování, nebo analýza toho, co přesně se stalo a co můžete udělat příště jinak.“
6.4 Odtažitý obránce
Klient v módu odtažitého obránce je emočně stažený, racionalizuje, bagatelizuje nebo mluví povrchně.
Mód klienta | Možný protipřenos terapeuta | Výsledek |
Odtažitý obránce | nucení k emocím, nátlak | zvýšení odtažitosti |
Odtažitý obránce | ztráta zájmu o klienta | terapie nepokračuje |
Vysvětlení
Terapeut může být frustrovaný, že se „nic neděje“, a začne klienta tlačit do emocí. Klient se stáhne ještě víc. Nebo terapeut ztratí zájem, terapie se stane formální a neúčinnou.
Funkční terapeutická reakce
Jemné všímání a formulace obrany:
„Všiml jsem si, že když se dostaneme k bolestivějším tématům, rychle přejdeme k racionálnímu vysvětlování. Může to být způsob, jak se chráníte před nepříjemnými emocemi. Co myslíte?“
6.5 Superkompenzátor
Klient v módu superkompenzátora působí silně, schopně, nadřazeně, výkonně, někdy soupeřivě nebo kontrolujícím způsobem.
Mód klienta | Možný protipřenos terapeuta | Výsledek |
Superkompenzátor | sebeobdiv terapeuta | závislost klienta nebo idealizace terapeuta |
Superkompenzátor | nucení klienta k podrobení se | zvýšení bojovnosti |
Vysvětlení
Terapeut se může začít s klientem srovnávat, soupeřit, dokazovat kompetenci nebo naopak přijmout klientův obdiv a začít se cítit výjimečně. Pokud terapeut nutí klienta k podřízení, klient se začne bránit ještě silněji.
Funkční terapeutická reakce
Terapeut oceňuje schopnosti, ale zkoumá cenu strategie:
„Vidím, že jste zvyklý hodně věcí zvládat sám a být silný. Zároveň se podívejme, co vás stojí, když nesmíte ukázat nejistotu nebo požádat o pomoc.“
7.1 Mírný pozitivní protipřenos
Oblast | Popis |
Typické myšlenky terapeuta | „Je mi sympatický.“ „Dobře spolupracuje.“ „Fandím mu.“ |
Emoční reakce | příjemné naladění |
Chování terapeuta | spolupráce, podpora, vcítění, obětavost |
Riziko | obvykle nízké |
Strategie změny | žádná zvláštní, pouze běžná sebereflexe |
Vysvětlení
Mírný pozitivní vztah ke klientovi je normální a může podporovat alianci. Terapeut má klientovi fandit, být angažovaný a podporující. Problém vzniká tehdy, když pozitivní protipřenos přeroste v idealizaci, nadměrné chránění nebo porušení hranic.
7.2 Obdivující protipřenos
Oblast | Popis |
Typické myšlenky | „Je výjimečný.“ „Je velmi inteligentní.“ „Tento klient je jiný než ostatní.“ |
Emoce | obdiv, fascinace |
Chování | nedostatečné vyšetření, nevedení terapie, bagatelizace nespolupráce, málo domácích úkolů |
Riziko | terapeut přestane být terapeutem a stane se obdivovatelem |
Strategie | ujasnit si postoje a jejich vliv, supervize, vést terapii stejně jako u jiných klientů, případně otevřít téma s klientem nebo předat |
Vysvětlení
Obdivující protipřenos je nebezpečný tím, že vypadá pozitivně. Terapeut má pocit, že klient je výjimečný a nepotřebuje standardní strukturu. Může méně vyšetřovat, méně měřit, nezadávat úkoly a nepracovat s problémem dostatečně důsledně.
Funkční reakce
„Mám tendenci tohoto klienta vnímat jako velmi schopného a možná kvůli tomu přehlížím jeho vyhýbání. Potřebuji se vrátit ke standardní KBT struktuře: formulace, cíle, domácí úkoly, měření.“
7.3 Nadměrně ochranitelský protipřenos
Oblast | Popis |
Typické myšlenky | „Neporadí si.“ „Potřebuje moji pomoc.“ „Bude to moje chyba, když se mu něco stane.“ |
Emoce | strach, nejistota, úzkost, nadměrná starost |
Chování | rady, ochrana, ujišťování, řízení, kontrola, zpochybňování klientových schopností |
Riziko | posílení závislosti, oslabení klientovy kompetence |
Strategie | ujasnit si postoje, supervize, omezit direktivitu, nechat klienta plánovat, nezabezpečovat, případně předat |
Vysvětlení
Tento typ protipřenosu se často objeví u klientů, kteří působí zranitelně, bezmocně, suicidálně, traumatizovaně nebo závisle. Terapeut začne přebírat zodpovědnost. Místo aby učil klienta dovednosti, chrání ho před nepohodlím.
V KBT je ale cílem zvyšovat klientovu samostatnost. Přehnaná ochrana může být stejně škodlivá jako kritika.
Funkční reakce
„Mám strach, že klient nezvládne úkol. Je potřeba rozlišit reálné riziko od mé úzkosti. Úkol můžeme zmenšit, ale neměli bychom klientovi brát možnost zažít kompetenci.“
7.4 Erotický protipřenos
Oblast | Popis |
Typické myšlenky | „Je přitažlivý.“ „Bylo by mi s ním hezky.“ „Mám sexuální fantazie.“ |
Emoce | fascinace, vzrušení, zamilovanost, „tranz“, depersonalizace |
Chování | flirtování, přehnaná ochrana, nenápadné doteky, časté otevírání sexuálních témat, posouvání hranic |
Riziko | závažné etické porušení, poškození klienta, zneužití moci |
Strategie | neracionalizovat svádivé chování, přiznat si protipřenos, okamžitá supervize, přísné hranice, případně předání klienta |
Vysvětlení
Erotický protipřenos je vysoce rizikový. Terapeut musí jasně uznat, že jakýkoli sexuální nebo partnerský vztah s klientem je eticky nepřijatelný. Problémem není samotný vznik pocitů, ale to, co s nimi terapeut udělá. Pocity se mají reflektovat, ne realizovat.
Funkční reakce
Terapeut si interně řekne:
„Objevila se přitažlivost. To neznamená, že mám jednat. Znamená to, že musím zpevnit hranice, přinést téma do supervize a hlídat, abych terapii nevedl podle vlastních potřeb.“
7.5 Bojácný protipřenos
Oblast | Popis |
Typické myšlenky | „Ublíží mi.“ „Vysměje se mi.“ „Odmítne mě.“ „Ukáže moji neschopnost.“ |
Emoce | strach, úzkost, stud |
Chování | tichá mluva, terapii vede klient, terapeut se bojí sdělit vlastní hypotézy, nediskutuje alternativy |
Riziko | ztráta terapeutického vedení, posílení klientovy dominance nebo vyhýbání |
Strategie | práce na sebevědomí a sebepřijetí terapeuta, zpracování vlastní reakce, pomoc klientovi zpracovat agresivní přenos, supervize, případně předání |
Vysvětlení
Bojácný protipřenos se může objevit u útočných, pohrdavých, inteligentních, autoritativních nebo nárokových klientů. Terapeut se začne bát říct vlastní názor, nastavovat hranice nebo navrhovat domácí úkoly.
Funkční reakce
„Všiml jsem si, že se bojím klientovi dát zpětnou vazbu. Potřebuji rozlišit, zda jde o reálné riziko, nebo o moje schéma selhání/kritiky. Terapeuticky je důležité zachovat respekt, ale i jasné vedení.“
7.6 Útočný protipřenos
Oblast | Popis |
Typické myšlenky | „Je to psychopat.“ „Je ignorant.“ „Já mu ukážu.“ „Otravuje mě.“ |
Emoce | vztek, podráždění, rezonance s klientovou agresí |
Chování | moralizování, poučování, výčitky, bagatelizování, nedostatek času, zvýšený hlas |
Riziko | mocenský souboj, ztráta klienta, poškození aliance |
Strategie | ujasnění postojů, neracionalizovat hněv jako „terapeutickou tvrdost“, neopírat se jen o podobně naštvané kolegy, supervize, případně předat |
Vysvětlení
Útočný protipřenos je typický, když klient útočí, znehodnocuje, neplní dohody nebo překračuje hranice. Terapeut se může cítit ohrožen, ponížen nebo zneužit a začne klienta trestat.
Funkční reakce
„Cítím vztek. Neznamená to, že mám klienta poučit nebo seřvat. Můžu validovat emoci, nastavit hranici a vrátit se k formulaci toho, co se mezi námi děje.“
7.7 Nedůvěřivý protipřenos
Oblast | Popis |
Typické myšlenky | „Co po mně chce?“ „Co má proti mně?“ „Manipuluje se mnou?“ |
Emoce | obava, napětí, vztek |
Chování | stažení, formální spolupráce, hledání skrytých motivů, rušení terapie |
Riziko | terapeut přestává být otevřený a spolupracující |
Strategie | práce na vlastní sebedůvěře, zpracování postojů, supervize, případně předat |
Vysvětlení
Terapeut může začít klienta podezírat, přehnaně interpretovat jeho chování jako manipulativní a ztrácet schopnost vidět problém funkčně. U klientů s poruchou osobnosti se to může stát snadno, protože jejich chování skutečně může být náročné. Ale i tam je potřeba rozlišit popis chování od hodnotící nálepky.
Funkční reakce
„Klientův požadavek na výjimku může být součástí jeho vztahového vzorce. Nemusím ho podezírat ani mu ustupovat. Můžu jasně držet rámec a zároveň zkoumat, co se v něm spouští.“
7.8 Soupeřivý protipřenos
Oblast | Popis |
Typické myšlenky | „Ať si nemyslí, že na mě má.“ „Já tomu rozumím líp.“ „Musím mu ukázat, že se plete.“ |
Emoce | napětí, pýcha, vztek, nelibost při klientově převaze |
Chování | soupeření, předvádění se, chlouba, nelibost ke klientovým úspěchům, nedostatek povzbuzení a empatie |
Riziko | terapie se mění v boj o moc |
Strategie | práce na sebedůvěře, supervize, zpracování postojů, případně předat |
Vysvětlení
Soupeřivý protipřenos se může objevit u klientů, kteří se chovají nadřazeně, intelektualizují, zkouší terapeuta, zpochybňují jeho kompetence nebo se snaží „vyhrát“. Terapeut pak může začít bojovat o autoritu.
Funkční reakce
„Místo dokazování, že mám pravdu, potřebuji obnovit kolaborativní empirismus: pojďme testovat hypotézy, ne bojovat o vítězství.“
7.9 Pohrdavý protipřenos
Oblast | Popis |
Typické myšlenky | „Je to hlupák.“ „Slaboch.“ „Hysterka.“ „Nudí mě.“ „Ať už neotravuje.“ |
Emoce | pohrdání, nuda, vztek, pýcha |
Chování | pohrdavé rady, bagatelizování, posmívání, netrpělivost, nenaslouchání, málo času |
Riziko | ztráta empatie, zahanbení klienta, poškození léčby |
Strategie | práce na vlastních mezilidských postojích, další výcvik, supervize, zpracování postojů, případně předat |
Vysvětlení
Pohrdavý protipřenos je obzvlášť škodlivý, protože klient často přichází právě se studem, nízkým sebehodnocením nebo zkušeností znevažování. Pokud terapeut pohrdá, potvrzuje klientova zranění a terapie ztrácí bezpečí.
Funkční reakce
„Pokud si všímám pohrdání nebo nudy, musím to brát vážně. Je potřeba supervize a návrat k empatickému porozumění funkci klientova chování.“
Terapeut by měl pravidelně zkoumat svůj vztah ke klientovi. Není to známka slabosti, ale základní součást profesionální práce.
Užitečné otázky:
Na které klienty se těším a proč?
Kterým klientům se vyhýbám a proč?
U kterého klienta ztrácím strukturu?
Komu dávám více času než ostatním?
Komu nevědomě dávám méně času?
Koho často ujišťuji?
Koho mám chuť kritizovat?
Koho chci zachránit?
S kým soupeřím?
U koho se bojím otevřít určité téma?
U koho jsem přehnaně opatrný?
Kde porušuji své běžné terapeutické postupy?
Kde přestávám zadávat domácí úkoly?
Kde se mi nechce dělat formulace?
Kde se chci opřít o nálepku místo porozumění?
V KBT se toto dá formulovat jako sebesledování terapeuta. Terapeut pozoruje vlastní automatické myšlenky, emoce, tělesné reakce a chování v terapeutickém vztahu.
9.1 Všimnout si vlastní reakce
První krok je zachytit, že se něco děje. Terapeut si všimne neobvykle silné emoce, tělesné reakce nebo chování.
Například:
„Jsem na klienta naštvaný.“
„Mám chuť mu dát radu a převzít to za něj.“
„Bojím se mu říct, že nesouhlasím.“
„Ztrácím zájem.“
„Přitahuje mě.“
„Chci mu dokázat, že mám pravdu.“
„Začal jsem mu dávat výjimky.“
9.2 Zastavit automatickou reakci
Terapeut nemusí hned jednat podle první emoce. Může si vnitřně říct:
„Tohle je moje reakce. Nemusím podle ní jednat.“
„Nejdřív ji zmapuji.“
„Potřebuji se vrátit k formulaci a cíli sezení.“
9.3 Zmapovat vlastní KBT cyklus
Terapeut může použít stejný model jako u klienta:
Situace: klient opět nesplnil domácí úkol.
Myšlenka: „Nemá motivaci a ztrácím čas.“
Emoce: frustrace 80/100.
Tělo: napětí, tlak v čelisti.
Tendence: moralizovat.
Možná alternativní interpretace: úkol mohl být příliš těžký, nejasný, aktivoval strach ze selhání nebo klient nerozuměl smyslu.
Funkční reakce: prozkoumat překážku spolupracujícím způsobem.
Doporučuje se záznam terapeutových automatických myšlenek a hledání adaptivnější odpovědi jako způsob práce s protipřenosovými reakcemi.
9.4 Zkontrolovat, zda nejde o komplementární reakci
Terapeut se ptá:
Nepřebírám roli, kterou klient svým schématem očekává?
Nereaguji přesně tak, jak na něj reagují lidé v jeho životě?
Nepotvrzuji jeho přesvědčení?
Neposiluji jeho udržující chování?
Příklad:
Klient očekává kritiku a terapeut je podrážděný. Pokud začne kritizovat, klientovo schéma se potvrdí.
9.5 Vrátit se k formulaci případu
Protipřenos se nemá řešit izolovaně. Terapeut se ptá:
Jak moje reakce souvisí s klientovým problémem?
Jak klient toto chování vyvolává u druhých?
Jaký interpersonální cyklus se tady možná odehrává?
Co z toho vyplývá pro plán terapie?
9.6 Rozhodnout, zda reakci sdílet s klientem
Ne každou protipřenosovou reakci má terapeut sdělit klientovi. Sdílení má smysl jen tehdy, když je ve prospěch klienta a terapie.
Vhodné může být sdílet například:
„Všiml jsem si, že když mluvíte o sobě jako o úplně bezmocném, mám tendenci začít vám radit. Možná se něco podobného děje i u vašich blízkých. Můžeme se na to podívat?“
Nevhodné je sdílet způsobem, který ulevuje terapeutovi, ale zatěžuje klienta:
„Jsem z vás frustrovaný.“
„Přitahujete mě.“
„Mám pocit, že mě ničíte.“
Terapeutická sebeotevřenost musí být velmi opatrná, krátká, funkční a zaměřená na klientův prospěch.
9.7 Použít supervizi
Supervize je základní strategie práce s protipřenosem. Terapeut by měl přinést do supervize zejména situace, kdy:
má silné emoce vůči klientovi,
opakovaně ztrácí strukturu,
bojí se klienta,
klienta znehodnocuje,
klienta idealizuje,
chce klienta zachraňovat,
přitahuje ho klient,
překračují se hranice,
terapie stagnuje,
terapeut neví, zda pokračovat.
UCL rámec zdůrazňuje, že KBT kompetence nejsou jen techniky; terapeut má rozumět racionálu své práce, pracovat spolupracujícím způsobem a používat kompetence napříč doménami, včetně terapeutického vztahu, formulace a supervizní reflexe.
9.8 Podle potřeby osobní terapie nebo předání klienta
Pokud terapeutovy vlastní reakce dlouhodobě narušují terapii a nedaří se je zvládnout supervizí, je na místě osobní terapie, další výcvik nebo předání klienta jinému terapeutovi. Předání není selhání, pokud chrání klienta.
Supervize je u práce s protipřenosem zásadní. Pomáhá terapeutovi rozlišit:
V supervizi lze použít stejné nástroje jako v terapii:
záznam automatických myšlenek terapeuta,
formulaci interpersonálního cyklu,
hraní rolí,
sokratovské otázky,
imaginaci,
práci se schématy terapeuta,
analýzu hranic,
plán konkrétního zásahu v dalším sezení.
Techniky jako vedené objevování, hraní rolí a sebereflexe mohou pomáhat mapovat a zvládat přenosové i protipřenosové reakce.
Protipřenos je v KBT chápán jako terapeutovy automatické myšlenky, emoce, tělesné reakce a chování vůči klientovi, které mohou vycházet z terapeutových vlastních dysfunkčních postojů nebo být komplementární odpovědí na klientův přenos. U jednoduchých a nekomplikovaných poruch není potřeba terapeutický vztah stále analyzovat. U komplexních klientů, poruch osobnosti a narušení spolupráce je ale sledování protipřenosu zásadní, protože může odhalit interpersonální cyklus a zároveň může terapii poškodit, pokud zůstane nereflektovaný.
Výzkumně je důležité, že protipřenosové reakce mohou být spojeny s horšími výsledky, zatímco schopnost terapeuta protipřenos rozpoznávat a zvládat souvisí s lepšími výsledky psychoterapie. Meta-analýza Hayes a kol. zjistila, že protipřenosové reakce byly mírně negativně spojeny s výsledky terapie, zatímco úspěšné zvládání protipřenosu bylo spojeno s lepšími výsledky. Autoři ale upozorňují na omezení a heterogenitu výzkumu, takže závěr má být opatrný, nikoli dogmatický.
KBT kompetenční rámec zároveň připomíná, že KBT není jen soubor technik. Je založena na spolupráci, vedeném objevování, formulaci, aktivní roli klienta a schopnosti terapeuta používat techniky v souladu s terapeutickým vztahem a racionálem práce. To znamená, že terapeut musí pravidelně reflektovat nejen klientovy myšlenky a chování, ale i vlastní reakce, které mohou práci ovlivnit.
Praktický závěr: protipřenos není selhání terapeuta. Selháním je ho ignorovat, racionalizovat nebo podle něj automaticky jednat. Kompetentní KBT terapeut protipřenos rozpoznává, mapuje ho, vrací ho do formulace, používá supervizi, drží hranice a volí takovou reakci, která podporuje klientovu samostatnost, bezpečí a terapeutické cíle.
12.1 Sebereflexe
Terapeut si klade otázky:
Co teď k tomuto klientovi cítím?
Jaké myšlenky se mi objevují?
Mám chuť ho zachraňovat, kritizovat, přesvědčovat, vyhýbat se mu nebo mu ustupovat?
Co ve mně klient aktivuje?
Je moje reakce přiměřená situaci, nebo nadměrná?
Nepřipomíná mi klient někoho z mého života?
Nejednám komplementárně k jeho přenosu?
12.2 Záznam terapeutových automatických myšlenek
Terapeut může použít podobný záznam jako klient:
Situace: klient odmítl domácí úkol.
Myšlenka terapeuta: „Nespolupracuje, nemá motivaci.“
Emoce: frustrace 70/100.
Tendence: začít tlačit.
Alternativní pohled: „Možná úkol aktivoval strach ze selhání nebo nebyl dost konkrétní.“
Funkčnější reakce: prozkoumat překážku, ne moralizovat.
Záznam automatických myšlenek terapeuta během terapie a hledání adaptivnější odpovědi může pomoci rozpoznat a zvládat protipřenos a snížit riziko komplementárního chování.
12.3 Supervize
Supervize je zásadní, pokud terapeut cítí silné emoce, opakuje se terapeutický blok, klient vyvolává nezvyklé reakce, nebo je přenos/protipřenos eticky rizikový. Text o přenosu v KBT zdůrazňuje, že reflektivní praxe a supervize pomáhají terapeutům porozumět protipřenosu.
12.4 Osobní terapie a práce na vlastních schématech
Terapeut může mít vlastní schémata, například:
„Musím být dokonalý.“
„Nesmím klienta zklamat.“
„Když klient nespolupracuje, selhávám.“
„Musím být výjimečný.“
„Když mě klient kritizuje, znamená to, že jsem špatný.“
„Musím zachraňovat.“
Pokud tato schémata nejsou reflektována, terapeut může jednat neúčinně nebo neeticky.
12.5 Držení hranic
Zvlášť u erotického, závislého, majetnického a útočného přenosu musí terapeut chránit rámec: