1.1 Motivace není stálá vlastnost klienta
Je zavádějící rozdělovat lidi na „motivované“ a „nemotivované“, jako by motivace byla neměnný osobnostní rys.
Klient může být:
Motivace je dynamický proces ovlivněný například:
Již původní Millerovo pojetí chápalo motivaci spíše jako proměnlivý interpersonální proces než jako pevný rys člověka.
1.2 Co může znamenat zdánlivá „nemotivovanost“
Za odmítáním nebo neplněním terapeutických úkolů mohou být různé mechanismy:
Zdánlivý projev | Možné vysvětlení |
„Nemám problém.“ | Klient problém skutečně nevnímá, má jinou definici problému nebo se chrání před studem |
„Terapie mi nepomůže.“ | Nízká naděje a sebedůvěra |
„Expozici dělat nebudu.“ | Strach z nepohodlí, nepochopení smyslu nebo příliš rychlý postup |
Nesplněný domácí úkol | Úkol byl nejasný, příliš těžký, aktivoval obavu ze selhání nebo nebyl klientovým cílem |
Zpochybňování terapeuta | Obava ze ztráty kontroly, předchozí špatná zkušenost nebo skutečný nesoulad |
„Poslali mě sem rodiče.“ | Klient nemá vlastní zakázku a chrání svou autonomii |
Obviňování druhých | Klient zatím nevidí vlastní podíl nebo by jeho přijetí bylo příliš ohrožující |
Motivační rozhovor vychází z postoje:
„Toto chování je informace o klientově ambivalenci, důvěře, cílech nebo našem vztahu. Není to důkaz špatného charakteru.“
1.3 Ambivalence
Ambivalence znamená současnou přítomnost protichůdných motivů.
Klient například říká:
„Vím, že mě alkohol ničí, ale zároveň je to jediná chvíle, kdy vypnu.“
„Chci znovu jezdit metrem, ale nechci zažít paniku.“
„Chci se uzdravit z poruchy příjmu potravy, ale děsí mě, že přiberu.“
Ambivalence není selhání ani patologie. Je běžnou součástí změny. Problém vzniká, když v ní klient dlouhodobě uvízne.
Úkolem terapeuta není jednu stranu ambivalence hlasitěji obhajovat, ale pomoci klientovi, aby ji dokázal bezpečně prozkoumat a sám vyslovil své argumenty pro změnu.
Terapeut může být v pokušení klientovi vysvětlovat:
Čím více však terapeut obhajuje změnu, tím více může ambivalentní klient začít obhajovat setrvání.
Příklad
Terapeut:
„Musíte přestat pít, jinak přijdete o rodinu.“
Klient:
„Tak hrozné to není. Manželka všechno přehání. Navíc chodím normálně do práce.“
Terapeut neúmyslně převzal argumenty pro změnu a klientovi zbyly argumenty proti ní.
Kontrolovaná studie problémového pití zjistila, že direktivně-konfrontační styl terapeuta vyvolával více klientského odporu a že větší míra konfrontace souvisela s horším dlouhodobým výsledkem. Neznamená to, že terapeut nikdy nesmí vyjádřit obavu, poskytnout informaci nebo nastavit hranici. Rozhodující je způsob, načasování a respekt k autonomii klienta.
Napravovací neboli „fixing reflex“
Miller a Rollnick označují terapeutovu automatickou potřebu napravovat klienta jako fixing reflex, ve starší terminologii righting reflex.
Terapeut si říká:
Tato potřeba bývá dobře míněná, ale snadno vede k mocenskému zápasu.
Terapie má připomínat společný tanec, nikoli přetahovanou.
Motivační rozhovor je zvláště užitečný, když:
V KBT je MR užitečný například při:
Může být využit jako:
Současné pojetí neomezuje MR pouze na přípravu ke změně. Lze ho používat průběžně, kdykoli se znovu objeví ambivalence, snížená naděje nebo napětí kolem změny.
Kdy MR sám nestačí
Motivační rozhovor nenahrazuje:
Při akutním ohrožení nelze neomezeně čekat, až klient sám vysloví motivaci. Terapeut musí transparentně a přiměřeně jednat podle bezpečnostních, etických a právních povinností.
MR také není nutné prodlužovat, když klient:
V takové situaci může být další zkoumání ambivalence kontraproduktivní.
Hlavními cíli jsou:
4.1 Vytvořit spolupracující vztah
Klient potřebuje zažít, že:
4.2 Najít společné zaměření
Terapeut a klient si ujasňují:
4.3 Vyvolat klientovy vlastní důvody pro změnu
Nejúčinnější argumenty nejsou ty, které pronese terapeut, ale ty, které klient:
4.4 Posílit důvěru ve schopnost změny
Klient může změnu chtít, ale nevěřit, že ji zvládne. Terapeut pomáhá hledat:
4.5 Posílit závazek a vytvořit plán
Když je klient připraven, cílem je přejít od:
„Možná bych měl…“
k:
„Udělám tento konkrétní krok.“
4.6 Snížit nesoulad a obrannou argumentaci
MR nemá „zničit odpor“. Má změnit rozhovor tak, aby klient nemusel svou autonomii chránit prostřednictvím boje, pasivity nebo obhajování současného stavu.
Techniky samy o sobě nestačí. Terapeut může používat otevřené otázky a reflexe, a přesto klienta skrytě manipulovat.
Současné pojetí popisuje čtyři složky ducha MR, které lze zapamatovat anglickou zkratkou PACE:
5.1 Partnership – partnerství
Terapeut není vševědoucí autorita.
Partnerství neznamená, že terapeut nemá znalosti nebo odpovědnost. Znamená, že s klientem nejedná jako s pasivním objektem.
5.2 Acceptance – akceptace
Akceptace zahrnuje:
Akceptace neznamená souhlas se vším, co klient dělá. Terapeut může považovat určité chování za škodlivé, a přesto respektovat klienta jako osobu.
5.3 Compassion – soucit a zájem o prospěch klienta
Terapeut upřednostňuje klientův prospěch před:
5.4 Empowerment – posilování klienta
Ve třetím vydání se hovořilo o evokaci, tedy vyvolávání již přítomných zdrojů. Čtvrté vydání používá širší pojem empowerment, který zdůrazňuje klientovu:
Cílem je, aby klient odcházel schopnější rozhodovat a jednat, ne závislejší na terapeutovi.
6.1 Vyjadřování empatie
Terapeut se snaží porozumět situaci z klientova pohledu.
„Na jedné straně vidíte, že vám pití působí problémy. Na druhé straně vám pomáhá alespoň na chvíli vypnout.“
Empatie neznamená:
„Máte pravdu, pití je pro vás nejlepší řešení.“
Znamená:
„Rozumím funkci, kterou toto chování ve vašem životě má.“
6.2 Prohlubování vědomí rozporu
Terapeut pomáhá klientovi vnímat rozdíl mezi:
Například:
„Rodina je pro vás velmi důležitá. Jak do této hodnoty zapadá, že děti často nevědí, zda se vrátíte domů střízlivý?“
Rozpor nesmí být vytvářen prostřednictvím ponížení nebo studu. Vychází z klientových, nikoli terapeutových hodnot.
Současné vydání místo technického pojmu developing discrepancy používá přirozenější označení planting seeds, tedy „zasévání podnětů“, které klientovi umožní rozpor postupně uvidět.
6.3 Vyhýbání se sporům
Když se rozhovor mění v hádku, terapeut nemá přitlačit více.
Nesoulad je signál:
6.4 „Využití odporu“ – současně práce s řečí setrvání a nesouladem
Starší literatura používá výrazy:
Současné pojetí rozlišuje dvě různé věci:
Klient tedy není „odporující osobnost“. Jeho výroky a chování mohou signalizovat ambivalenci nebo problém ve vztahu.
6.5 Podpora sebedůvěry a naděje
Klient potřebuje věřit:
Terapeut nehledá pouze deficit, ale také:
7.1 O – Open questions: otevřené otázky
Otevřené otázky nelze snadno zodpovědět pouze ano či ne.
Méně vhodné:
„Chcete přestat pít?“
„Plnil jste úkol?“
Vhodnější:
„Jak se na své pití v současnosti díváte?“
„Co se dělo, když jste se pokusil domácí úkol splnit?“
„Co by se ve vašem životě změnilo, kdyby úzkost už nerozhodovala za vás?“
„Jaké obavy ve vás vyvolává představa léčby?“
Otázky mají klienta otevírat, ne vyslýchat. Série otázek bez reflexí vytváří „výslechový“ styl.
7.2 A – Affirmations: oceňování a potvrzování
Afirmace pojmenovává klientovu:
Pochvala:
„Jste šikovný.“
Afirmace:
„Přestože jste měl silnou úzkost, zůstal jste v obchodě dalších pět minut. To ukazuje velkou vytrvalost.“
Afirmace není lichocení ani odměna za poslušnost.
7.3 R – Reflections: reflektující naslouchání
Reflexe je tvrzení, kterým terapeut vyslovuje svůj odhad toho, co klient sděluje.
Klient:
„Moje žena ze mě dělá alkoholika.“
Prostá reflexe
„Vaše žena vás označuje za alkoholika.“
Přeformulování
„Máte pocit, že vaše žena hodnotí vaše pití mnohem přísněji než vy.“
Reflexe emoce
„Zlobí vás, že vás takto nálepkuje.“
Komplexní reflexe významu
„Její kritika ve vás vyvolává pocit, že vás vůbec nevidí jako člověka, ale jen jako problém.“
Oboustranná reflexe
„Na jedné straně vám její obavy připadají přehnané a na druhé straně jste si sám všiml, že se pití v posledním roce zvýšilo.“
Reflexe není hádání „správné diagnózy“. Je to hypotéza, kterou může klient opravit.
7.4 S – Summaries: shrnutí
Shrnutí propojuje důležité části rozhovoru.
„Alkohol vám pomáhá po práci vypnout a bojíte se, že bez něj budete celý večer napjatý. Současně vás děsí, že se od vás děti vzdalují a že jste minulý týden zaspal do práce. Nejste ještě rozhodnutý přestat, ale chcete zjistit, zda byste nad pitím mohl získat větší kontrolu. Vystihuje to vaši situaci?“
Shrnutí:
OARS jsou základní dovednosti MR, ale samotné používání otevřených otázek a reflexí ještě automaticky neznamená, že terapeut skutečně provádí motivační rozhovor. Rozhodující je také duch, cíl a pozornost věnovaná klientovu jazyku změny.
8.1 Řeč změny – change talk
Řeč změny zahrnuje klientovy výroky, které směřují ke změně.
Rozlišujeme přípravnou řeč změny DARN:
A mobilizující řeč změny CAT:
Přípravná řeč vyjadřuje, proč by se klient mohl změnit. Mobilizující řeč ukazuje, že se přibližuje jednání.
8.2 Jak řeč změny vyvolávat
Terapeut může použít:
Evokující otázky
„Co vám na současné situaci nejvíce vadí?“
„Jak by vypadal váš život, kdyby se tento problém zmenšil?“
„Jaké důvody pro změnu jsou pro vás nejdůležitější?“
Pohled zpět
„Jaký byl váš život předtím, než se úzkost tolik rozšířila?“
Pohled dopředu
„Co se pravděpodobně stane, pokud bude všechno pokračovat stejně dalších pět let?“
Zkoumání hodnot
„Jakým rodičem chcete být?“
„Co pro vás znamená samostatnost?“
Otázky po výjimkách
„Kdy se vám dařilo zvládat nutkání lépe? Co jste tehdy dělal jinak?“
8.3 Škála důležitosti
„Na škále od 0 do 10, jak důležitá je pro vás tato změna?“
Klient:
„Asi šest.“
Nevhodná reakce:
„Proč jen šest?“
Vhodnější reakce:
„Proč šest a ne třeba dva?“
Tato otázka vede klienta k argumentům pro změnu.
Následovat může:
„Co by se muselo stát, aby se šest posunula na sedm?“
8.4 Škála sebedůvěry
„Na škále od 0 do 10, nakolik věříte, že tuto změnu dokážete udělat?“
Pokud klient odpoví nízkým číslem, nemusí potřebovat více důvodů, ale:
Je důležité rozlišovat:
8.5 Jak reagovat na řeč změny – EARS
Řeč změny lze posilovat pomocí:
8.6 Řeč setrvání – sustain talk
Řeč setrvání podporuje zachování současného stavu:
Terapeut nemá každý takový výrok okamžitě vyvracet.
Vhodné reakce
Prostá reflexe:
„Alkohol vám pomáhá zvládat napětí.“
Komplexní reflexe:
„Bez alkoholu si teď neumíte představit, jak byste večer vůbec vypnul.“
Oboustranná reflexe:
„Pití vám přináší rychlou úlevu a zároveň vás začíná stát věci, o které nechcete přijít.“
Podpora autonomie:
„Rozhodnutí, zda něco změníte, je nakonec na vás.“
Změna zaměření:
„Možná je zatím příliš brzy mluvit o úplném vysazení. Můžeme nejprve prozkoumat, co byste chtěl mít více pod kontrolou.“
8.7 Nesoulad – discord
Nesoulad se týká vztahu s terapeutem.
Projevuje se výroky:
Vhodná reakce:
„Máte pravdu, začal jsem příliš rychle navrhovat řešení. Vraťme se k tomu, co je důležité pro vás.“
„Nechci vás přesvědčovat k něčemu, co jste si nevybral. Pojďme nejprve ujasnit, co od dnešního setkání očekáváte.“
Současný model nepovažuje odpor za stabilní klientskou vlastnost. Řeč setrvání je jednou stranou ambivalence, zatímco nesoulad upozorňuje na problém ve spolupráci.
Motivační rozhovor neznamená, že terapeut nesmí:
Rozhodující je, aby klient nebyl zahlcen nebo postaven do pasivní role.
Ask–Offer–Ask
Současné vydání používá postup Ask–Offer–Ask, dříve označovaný Elicit–Provide–Elicit.
Terapeut zjišťuje:
„Co už víte o tom, jak expozice funguje?“
„Mohu vám k tomu nabídnout několik informací?“
Informace je:
„Při expozici nejde o to úzkost násilně odstranit. Cílem je, aby mozek získal zkušenost, že úzkost lze unést bez útěku a zabezpečování.“
„Co si z toho berete?“
„Jak to zapadá do vaší zkušenosti?“
„Co vám na tom dává smysl a co ne?“
Tím terapeut ověřuje, zda klient informaci skutečně zpracoval, a ne pouze zdvořile přikývl. Změnu názvu z Elicit–Provide–Elicit na Ask–Offer–Ask přineslo čtvrté vydání základního textu.
Ve třetím vydání se označovaly jako procesy, ve čtvrtém vydání jako úkoly. Nejde o přísně lineární kroky. Terapeut se mezi nimi podle potřeby vrací.
10.1 Engaging – navázání vztahu
Základní otázka:
„Můžeme spolu pracovat?“
Cílem je:
Terapeut používá především:
Nevhodné zahájení
„Podle zprávy máte problém s alkoholem. Musíte si přiznat, že jste závislý.“
Vhodnější zahájení
„Vím, že jste sem přišel na doporučení manželky a že situaci možná vnímáte jinak než ona. Jak se na to díváte vy?“
10.2 Focusing – zaměření
Základní otázka:
„Kam chceme společně směřovat?“
Terapeut a klient si vyjasňují:
Klient může například chtít mluvit o partnerských konfliktech, zatímco terapeut vidí problém v alkoholu. Zaměření nelze vytvořit jednostranným příkazem.
„Vidím zde několik možných témat: pití, hádky doma a spánek. Které z nich je pro vás dnes nejdůležitější?“
10.3 Evoking – vyvolávání motivace
Základní otázka:
„Proč byste mohl chtít tuto změnu?“
Jde o nejtypičtější část MR.
Terapeut:
Klíčové je, aby argumenty pro změnu vyslovoval především klient.
10.4 Planning – plánování
Základní otázka:
„Jak změnu uskutečníte?“
Plánování začíná, až když klient projevuje dostatečnou připravenost.
Známky připravenosti:
Terapeut následně pomáhá vytvořit plán, který je:
„Jaký první krok by pro vás byl dostatečně malý, ale zároveň by měl smysl?“
„Kdy ho uděláte?“
„Co by vám mohlo zabránit?“
„Jak budete reagovat, když se objeví úzkost?“
Plánování je volitelné. Pokud klient není připraven, terapeut se vrací k navázání, zaměření nebo vyvolávání motivace.
Situace
Terapeut pracuje s klientkou s panickou poruchou. Klientka rozumí psychoedukaci, ale odmítá interoceptivní expozici. Terapeut na supervizi říká:
„Ona není motivovaná a pořád se chce jen ujišťovat.“
Supervizní zakázka
„Chci zjistit, proč se nám nedaří přejít od psychoedukace k expozici, a připravit konkrétní postup pro příští sezení.“
Analýza nahrávky
Na nahrávce je patrné, že klientka říká:
„Co když při tom omdlím?“
Terapeut odpovídá:
„Nebojte se, určitě se vám nic nestane. Nemusíme to dnes dělat.“
Supervizor se ptá:
Formulace terapeutova cyklu
Situace: Klientka se bojí expozice.
Myšlenka terapeuta: „Když ji budu tlačit, zpanikaří a ztratí ke mně důvěru.“
Emoce: Úzkost 70/100, vina.
Chování: Ujišťování, odložení expozice.
Krátkodobý následek: Oba cítí úlevu.
Dlouhodobý následek: Klientka nezíská korektivní zkušenost a přesvědčení o nebezpečí paniky se posílí.
Nejde tedy pouze o „nízkou motivaci klientky“. Terapie je udržována také terapeutovou úzkostí a jeho ochranitelským protipřenosem.
Nácvik
Supervizor hraje klientku a terapeut nacvičuje odpověď:
„Rozumím, že se bojíte omdlení. Právě tuto předpověď můžeme bezpečně otestovat. Nejdřív si přesně řekneme, co očekáváte, zvolíme mírnější cvičení a budeme sledovat, co se skutečně stane.“
Akční plán
U čtyřiceti až padesátiminutového rozhovoru může struktura vypadat následovně:
Nejde o pevný protokol. Někdy celé sezení zůstane u navázání vztahu nebo ujasňování zaměření. Předčasné plánování může klienta znovu vrátit k obhajování současného stavu.
Model stadií změny vytvořili Prochaska a DiClemente v rámci transtheoretického modelu. Je užitečný jako orientační mapa, ale není totožný s motivačním rozhovorem. Miller a Rollnick výslovně upozorňují, že MR není transtheoretický model ani pouhá metoda přiřazování klientů do stadií.
13.1 Prekontemplace
Klient:
Terapeut:
„Co na vašem pití vadí vašemu okolí a co na něm případně začíná vadit vám?“
13.2 Kontemplace
Klient:
Terapeut:
13.3 Příprava
Klient:
Terapeut:
13.4 Akce
Klient:
Terapeut:
13.5 Udržování
Klient:
Terapeut:
13.6 Uklouznutí a relaps
Relaps není v původním modelu nutně samostatným stadiem, ale návratem v cyklu změny.
Terapeut:
„To, že jste se jednou napil, nemaže tři měsíce změny. Potřebujeme zjistit, co se stalo těsně předtím a co vám příště pomůže reagovat jinak.“
Model může být klinicky užitečný, ale klienty nelze vždy přesně a stabilně zařadit. Připravenost se může lišit podle konkrétního cíle a během jediného rozhovoru kolísat. Výzkum ukazuje souvislost mezi vyšší připraveností a lepším výsledkem psychoterapie, nikoli však to, že každý člověk musí postupovat mechanicky stejnými stadii.
Situace
Klient s panickou poruchou se vyhýbá metru. Rozumí KBT modelu, ale odmítá interoceptivní a situační expozici.
Nevhodný konfrontační postup
Terapeut:
„Bez expozice se nezlepšíte. Musíte se přestat vyhýbat.“
Klient:
„Vy nechápete, jak hrozné to je. Expozice je nebezpečná a já ji dělat nebudu.“
Terapeut obhajuje změnu, klient obhajuje vyhýbání.
Motivační rozhovor
Terapeut – otevřená otázka:
„Co vám na expozici připadá nejnebezpečnější?“
Klient:
„Nechci si záměrně vyvolávat bušení srdce. Co když opravdu omdlím?“
Terapeut – komplexní reflexe:
„Představa, že byste si příznaky vyvolal dobrovolně, vám připadá spíše jako nerozumné riskování než jako léčba.“
Klient:
„Přesně. Nechápu, proč bych si to měl dělat.“
Terapeut – afirmace a autonomie:
„Je pro vás důležité rozumět tomu, co děláte, a neplnit něco jen proto, že vám to někdo přikázal.“
Klient:
„Ano.“
Terapeut – vyvolávání řeči změny:
„Co by bylo ve vašem životě jinak, kdyby vás strach z bušení srdce přestal tolik omezovat?“
Klient:
„Mohl bych znovu jezdit do práce metrem. Teď jedu hodinu a půl autobusy.“
Terapeut – rozvinutí:
„Co dalšího by vám to přineslo?“
Klient:
„Nemusel bych pořád plánovat, kde je nejbližší východ. A mohl bych jezdit s dcerou do centra.“
Terapeut – shrnutí řeči změny:
„Máte vážnou obavu, že by expozice mohla být nebezpečná. Zároveň vás vyhýbání stojí hodně času, svobody a možností s dcerou. Část vás tedy chce zůstat v bezpečí a druhá část už nechce, aby úzkost řídila váš život.“
Klient:
„Ano, přesně tak.“
Terapeut – Ask–Offer–Ask:
„Co už víte o tom, proč lidé při panice obvykle neomdlévají?“
Klient odpoví.
„Mohu doplnit, jak to souvisí s krevním tlakem a proč používáme krátké, kontrolované experimenty?“
Terapeut stručně vysvětlí.
„Co si z tohoto vysvětlení berete?“
Klient:
„Možná to není tak nebezpečné, jak jsem si myslel. Ale nechci začít metrem.“
Terapeut – respekt a přechod k plánování:
„Metro by byl příliš velký krok. Jaký menší experiment byste byl ochoten vyzkoušet, abyste získal vlastní zkušenost, ale necítil se do ničeho tlačený?“
Klient:
„Možná bych mohl zkusit minutu rychle dýchat tady v ordinaci.“
Výsledek
Terapeut klienta nepřesvědčil silou. Pomohl mu:
Klient, který je na terapii nedobrovolně, nemusí mít možnost rozhodnout, zda se setkání zúčastní. Stále však může rozhodovat:
Příklad
„Rozumím, že jste si toto setkání sám nevybral. Nemohu změnit podmínku, že sem máte docházet, ale nechci předstírat, že vás mohu přinutit chtít totéž co rodiče. Co byste mohl získat vy, aby pro vás tato setkání nebyla jen ztráta času?“
Terapeut nemá předstírat neexistující svobodu. Transparentně pojmenuje:
MR a KBT nejsou totožné přístupy. Motivační rozhovor není:
Lze je však dobře kombinovat.
Motivační rozhovor odpovídá především na otázky:
KBT následně odpovídá:
Praktické střídání přístupů
SAMHSA ve svém klinickém manuálu popisuje MR jako přístup, který lze kombinovat s KBT a použít k posílení účasti na následných behaviorálních intervencích. Jedna menší randomizovaná studie u generalizované úzkostné poruchy zjistila, že integrace MR do KBT vedla k nižšímu odporu a lepšímu dlouhodobému snížení obav než samotná KBT; šlo však o relativně malý soubor a výsledek nelze automaticky zobecnit na všechny poruchy a klienty.
17.1 Expertní past
Terapeut rychle přebírá odpovědnost:
„Já vám řeknu, co musíte udělat.“
Klient se stává pasivním nebo začne odporovat.
17.2 Otázka–odpověď
Terapeut klade jednu otázku za druhou:
„Kolikrát jste pil? Kolik toho bylo? Co říkala žena? Byl jste v práci?“
Rozhovor připomíná výslech. Chybí reflexe a porozumění významu.
17.3 Nálepkující past
„Musíte přiznat, že jste alkoholik.“
Diskuse se soustředí na nálepku místo na konkrétní chování a jeho důsledky.
17.4 Předčasné zaměření
Terapeut se rozhodne, že problémem je alkohol. Klient chce mluvit o spánku a partnerském konfliktu. Bez vyjednání zaměření vzniká nesoulad.
17.5 Obviňování
Terapeut a klient hledají, kdo za problém může. Užitečnější je zkoumat:
17.6 Předčasné plánování
Klient ještě není rozhodnutý, ale terapeut již vytváří podrobný plán. Klient začne vysvětlovat, proč ho nemůže splnit.
17.7 Argumentování za změnu
Terapeut pronáší všechny důvody pro změnu a klient všechny důvody proti.
17.8 Poskytování rad bez dovolení
I správná informace může být odmítnuta, pokud je podána jako příkaz nebo neodpovídá klientově aktuální potřebě.
17.9 Zaměňování afirmace za pochvalu
„Jste hodný klient, protože jste splnil úkol.“
To posiluje vztah autorita–podřízený.
17.10 Mechanické používání technik
Terapeut používá naučené věty:
„Slyším, že říkáte…“
ale ve skutečnosti klienta neposlouchá nebo jej skrytě směruje.
17.11 Přílišné rozebírání výhod setrvání
Rozhodovací bilance není sama o sobě motivační rozhovor. Pokud terapeut při jasně směrovaném rozhovoru dlouze a podrobně rozvíjí výhody problematického chování, může nechtěně posilovat řeč setrvání. Rozhodovací bilance je vhodnější, když má terapeut zůstat skutečně neutrální nebo když je cílem informované rozhodnutí, nikoli podpora předem určené změny. Miller a Rollnick výslovně uvádějí, že MR není totožný s rozhodovací bilancí ani s jednou technikou.
17.12 Chápání relapsu jako důkazu nemotivovanosti
Relaps může ukazovat:
Je to informace pro novou formulaci, ne morální selhání.
18.1 Respekt k autonomii není manipulace
MR nesmí být skrytým způsobem, jak klienta přimět k rozhodnutí, které chce terapeut.
Terapeut má být transparentní:
„Mám obavu, že současné pití ohrožuje vaše zdraví. Mohu vám vysvětlit proč, ale rozhodnutí, co s tím uděláte, je na vás.“
18.2 Směrovanost musí mít etické opodstatnění
Terapeut může směrovat rozhovor k omezení:
Neměl by používat MR k prosazování:
18.3 Někdy je vhodná neutralita
U některých rozhodnutí není úlohou terapeuta posilovat jednu variantu.
Například:
Pak terapeut provádí poradenství s neutralitou, nikoli směrovaný MR.
18.4 Akceptace neznamená nečinnost
Terapeut může:
Musí však jednat otevřeně a s respektem, nikoli klienta trestat za nesouhlas.
Motivační rozhovor patří k rozsáhle zkoumaným metodám práce se změnou, ale není univerzálním řešením. Výsledky se liší podle:
Aktualizovaný Cochrane přehled z roku 2023 dospěl u užívání návykových látek k opatrným závěrům: MR může krátkodobě snížit užívání ve srovnání s žádnou intervencí a pravděpodobně má malý přínos oproti samotnému vyšetření a zpětné vazbě. Ve srovnání s běžnou péčí nebo jinou aktivní intervencí však nebyl zjištěn přesvědčivý rozdíl. Jistota řady výsledků byla nízká kvůli různorodosti studií, metodickým omezením a nepřesnosti.
Výzkum procesů MR podporuje myšlenku, že chování terapeuta ovlivňuje způsob, jakým klient o změně mluví. Postupy odpovídající MR souvisejí s větším množstvím řeči změny, zatímco postupy odporující MR souvisejí s větším množstvím řeči setrvání. Řeč setrvání má poměrně konzistentní vztah k horším výsledkům, zatímco vztah samotné řeči změny k výsledku je složitější a méně jednoznačný. Mechanismus tedy není tak jednoduchý, že „čím více change talk, tím vždy lepší výsledek“.
Motivační rozhovor také není snadné naučit se pouze přečtením knihy nebo absolvováním jedné přednášky. Metaanalýza vzdělávání terapeutů ukázala význam následné zpětné vazby a koučování pro udržení dovedností. K hodnocení skutečné věrnosti metodě se používají nástroje založené na poslechu nahrávek, například Motivational Interviewing Treatment Integrity neboli MITI.
Praktický evidence-based závěr:
Motivační rozhovor je užitečný zejména tam, kde je problémem ambivalence, nízká důvěra nebo nesoulad kolem změny. Jeho účinky bývají spíše malé až střední a závislé na kontextu. Nemá nahrazovat účinnou léčbu, ale může zvýšit pravděpodobnost, že se klient na léčbě aktivně podílí.
