1.1 Sexuální obtíž není automaticky sexuální dysfunkce
Člověk může prožívat změnu nebo zvláštnost v sexualitě, aniž by šlo o poruchu.
Za dysfunkci nelze automaticky považovat například:
AASECT výslovně uvádí, že asexualita a identity na asexuálním spektru nejsou duševními, vývojovými ani sexuálními poruchami a nemají být předmětem „nápravné“ léčby.
Při posouzení klinické významnosti zkoumáme zejména:
Zahrnutí osobního distresu výrazně mění, kolik lidí diagnostická kritéria sexuální dysfunkce splní; pouhá odlišnost v sexuální funkci proto není dostatečná.
1.2 Cílem léčby není „normální sexuální výkon“
Za úspěch nelze automaticky považovat:
Cílem může být například:
Terapeutický cíl musí patřit pacientovi. Nelze léčit člověka pouze proto, aby poskytoval sex partnerovi.
1.3 Sexuální fungování není jen psychické ani jen tělesné
Staré rozdělení na „organickou“ a „psychogenní“ dysfunkci bývá příliš hrubé. U jednoho člověka se mohou kombinovat:
Současná sexuální medicína proto doporučuje komplexní biopsychosociální vyšetření a léčbu přizpůsobenou konkrétní kombinaci faktorů.
Vhodné vysvětlení
„Vaše potíž není ani jen v těle, ani jen v hlavě. Potřebujeme zjistit, které biologické, psychologické a vztahové faktory se u vás propojují a na kterých místech lze bezpečně zasáhnout.“
1.4 Tělesná reakce není souhlas
Erekce, lubrikace, orgasmus nebo jiná fyziologická reakce mohou vzniknout i bez vědomého přání a samy o sobě neznamenají:
Stejně tak nepřítomnost lubrikace nebo erekce automaticky neznamená nezájem o partnera.
Souhlas musí být svobodný, konkrétní, průběžný a kdykoli odvolatelný. Bezpečí a nepřítomnost nátlaku jsou základními podmínkami sexuálního zdraví.
1.5 Sexuální terapie neznamená sexuální kontakt s terapeutem
Terapeut:
Veškeré dotykové nebo sexuálně zaměřené domácí experimenty provádí pacient sám nebo se souhlasícím partnerem v soukromí, nikdy s terapeutem. AASECT považuje sexuální chování a sexuální dotek mezi terapeutem a současným klientem za závažné profesní pochybení bez ohledu na deklarovaný souhlas klienta.
Výjimkou jsou pouze zdravotnické úkony prováděné kvalifikovaným lékařem či fyzioterapeutem v rámci jeho odborných kompetencí, se zdravotní indikací a informovaným souhlasem. To není psychoterapeutická sexuální interakce.
V českém zdravotnictví se nadále používá MKN-10, zatímco implementace MKN-11 se připravuje. MKN-11 vytvořila samostatnou kapitolu „Stavy související se sexuálním zdravím“, což odpovídá modernějšímu a méně stigmatizujícímu pojetí sexuality.
Pro praktickou orientaci lze sexuální obtíže rozdělit do oblastí:
U konkrétní obtíže se dále zjišťuje:
3.1 Snižuje stud a pocit osobního selhání
Pacienti si často říkají:
Psychoedukace pomáhá oddělit sexuální funkci od hodnoty člověka:
„Proměnlivá erekce, touha, lubrikace nebo orgasmus nejsou měřítkem vaší hodnoty, mužnosti, ženskosti ani lásky k partnerovi.“
Sexualita je výrazně zatížena stigmatem a nedostatkem přesných informací. Současná doporučení proto považují psychoedukaci za důležitou základní složku léčby.
3.2 Opravuje sexuální mýty
Mezi časté mýty patří:
Informace mají být stručné, přesné, inkluzivní a založené na důkazech, nikoli na osobních představách terapeuta. To je jedním z hlavních úkolů fáze „Limited Information“ modelu ex-PLISSIT.
3.3 Snižuje výkonový tlak
Pokud se sexuální kontakt změní v test:
„Musím mít erekci.“
„Musím se zvlhčit.“
„Musím dosáhnout orgasmu.“
„Musím vydržet určitý čas.“
pozornost se přesune od tělesných pocitů a kontaktu k hodnocení výkonu.
Masters a Johnson tento proces označovali jako spectatoring – člověk se místo prožívání sleduje a hodnotí z pozice pozorovatele. Zvyšuje se rozptýlení, úzkost a klesá vnímání příjemných tělesných podnětů.
3.4 Dává léčebným metodám smysl
Bez edukace může pacient vnímat senzitivní zaměření na dotek nebo dočasné vynechání penetrace jako:
„Terapeut nám zakázal sex.“
Po edukaci může chápat:
„Potřebujeme dočasně odstranit test výkonu, abych se mohl znovu soustředit na skutečný prožitek a bezpečí.“
Podobně může pacient vnímat gynekologické vyšetření nebo fyzioterapii pánevního dna nikoli jako zpochybnění psychologického přístupu, ale jako součást komplexní léčby.
3.5 Podporuje vztahovou spolupráci bez hledání viníka
Sexuální funkce partnerů se navzájem ovlivňují. Potíž jednoho člověka může zvýšit nejistotu, tlak nebo vyhýbání druhého a vztahová reakce pak zpětně původní potíž zhoršuje. Proto může být vhodné zapojit partnera, pokud s tím pacient souhlasí a vztah je bezpečný.
Zapojení partnera ale neznamená:
4.1 Informační cíle
Pacient má porozumět:
4.2 Bezpečnostní cíle
Pacient má vědět:
ACOG doporučuje při časté nebo výrazné sexuální bolesti gynekologické nebo jiné odpovídající zdravotní vyšetření.
4.3 Kognitivní cíle
Pacient se učí:
4.4 Behaviorální cíle
Pacient se může učit:
4.5 Emoční cíle
Psychoedukace má pomoci:
4.6 Vztahové cíle
Pár se učí:
5.1 Biologické a medicínské faktory
Patří sem například:
5.2 Psychologické faktory
5.3 Vztahové faktory
5.4 Sociokulturní faktory
Současná doporučení pro vyšetření sexuálních obtíží výslovně zahrnují vývojové zkušenosti, sexuální scénáře, vztahové fungování, tělesný obraz, psychické poruchy, trauma, léčiva, látky i sociální kontext.
6.1 Sexuální reakce nemusí být lineární
Není nutné, aby pokaždé proběhl pevný sled:
touha → vzrušení → penetrace → orgasmus.
U některých lidí se nejprve objeví spontánní touha. U jiných může přání nebo touha vzniknout až během bezpečného, příjemného a svobodně zvoleného kontaktu – hovoříme o responzivní touze. Responzivní touha není porucha ani povinnost začít sexuální aktivitu bez přání; člověk musí mít skutečný zájem dát kontaktu prostor a musí jej moci kdykoli zastavit.
Důležité rozlišení
„Nyní necítím spontánní sexuální nutkání, ale mám chuť zjistit, zda se příjemný kontakt může rozvinout.“
není totéž jako:
„Sex nechci, ale musím ho vydržet, aby partner nebyl naštvaný.“
6.2 Genitální a subjektivní vzrušení se nemusí přesně shodovat
Člověk může:
Terapeut pomáhá odstranit automatickou rovnici:
„Tělo nezareagovalo dokonale, takže partnera nechci nebo je se mnou něco špatně.“
6.3 Orgasmus není jediným měřítkem uspokojivého sexu
Orgasmus může být důležitým cílem pacienta. Nemá se však změnit v povinnou zkoušku, která znehodnotí celý kontakt.
Sexuální spokojenost může zahrnovat:
Spouštěč → automatická interpretace → emoce a fyziologická aktivace → zaměření pozornosti → sexuální a zabezpečovací chování → bezprostřední výsledek → dlouhodobé udržování problému
Příklad
Spouštěč
Erekce během sexuálního kontaktu mírně poklesne.
Automatická myšlenka
„Zase selžu.“
„Partnerka si bude myslet, že ji nechci.“
Emoce
Tělesná reakce
Pozornost
Chování
Krátkodobý důsledek
Únik z nepříjemné situace.
Dlouhodobý důsledek
KBT se zaměřuje právě na rigidní sexuální přesvědčení, negativní očekávání, úzkost, rozptýlenou pozornost a vyhýbání.
8.1 Výkonová úzkost a spectatoring
Sexuální situace → „musím podat výkon“ → sledování těla → méně pozornosti příjemným podnětům → slabší reakce → „opravdu selhávám“
Terapeut vysvětluje, že přílišné sledování erekce, lubrikace, orgasmu nebo času může samo narušit spontánní sexuální reakci.
8.2 Cyklus bolesti, strachu a svalového napětí
Předchozí bolest → očekávání bolesti → strach → zvýšené napětí pánevního dna a omezené vzrušení → další bolest → vyhýbání nebo pokračování navzdory bolesti → posílení očekávání
Člověk nemá být veden k opakovaně bolestivé penetraci s cílem „zvyknout si“. Současná doporučení zdůrazňují přerušení spojení mezi bolestí a sexem, medicínské vyšetření, práci s pánevním dnem a postupnou, pacientem řízenou expozici pouze v bezpečném rozsahu.
8.3 Rozdílná touha – tlak a vyhýbání
Jeden partner iniciuje → druhý necítí touhu → první naléhá nebo se cítí odmítnutý → druhý zažije tlak → sexualitě se více vyhýbá → první naléhá ještě více
Rozdílná touha mezi partnery sama o sobě není diagnózou jednoho z nich. Je to vztahová situace, při které je potřeba zkoumat význam, tlak, podmínky vzrušení, dostupný čas, vztahový kontext a možnosti dohody.
8.4 Orgasmus jako test
Začátek kontaktu → „tentokrát už musím dosáhnout orgasmu“ → sledování, jak blízko orgasmus je → méně kontaktu s příjemnými pocity → rostoucí úzkost → předstírání nebo ukončení → větší tlak příště
8.5 Vyhýbání po jedné nepříjemné zkušenosti
Jedna obtíž → stud → úplné omezení sexuality → méně pozitivních zkušeností → větší nejistota a napětí při dalším pokusu
Cílem není bezhlavé opakování stejné aktivity, ale vytvoření bezpečnějšího kontaktu bez původního výkonového požadavku.
9.1 Nejprve dát svolení k rozhovoru
Sexualita je intimní téma. Terapeut se nemá začít detailně vyptávat bez přípravy.
Vhodné zahájení:
„Sexuální fungování může být ovlivněno stresem, vztahem, nemocí i léky. Je pro vás přijatelné o této oblasti chvíli mluvit?“
Pacient má právo:
Model ex-PLISSIT zdůrazňuje, že svolení se neuděluje jen na začátku, ale obnovuje se v každé fázi rozhovoru.
9.2 Používat srozumitelný a nehodnotící jazyk
Terapeut:
Sexuální zdraví se projevuje v různých sexualitách a způsobech sexuálního vyjádření.
9.3 Nediagnostikovat podle společenské normy
Otázka není:
„Máte dost sexu?“
Ale:
„Je vaše současná sexualita v souladu s tím, co chcete, a způsobuje vám osobní distres nebo funkční omezení?“
9.4 Vždy zhodnotit tělesné faktory
Psychoterapeut nemá automaticky uzavřít:
„Je to ze stresu.“
Podle obtíže může být nutná spolupráce s:
U erektilní dysfunkce se doporučuje podrobná zdravotní a sexuální anamnéza, protože může souviset s cévními, metabolickými a dalšími zdravotními faktory. EAU současně doporučuje podle potřeby kombinovat medicínskou léčbu s KBT a zapojením partnera.
9.5 Zjišťovat medikaci a látky
Sexuální fungování mohou ovlivňovat například:
Pacient nemá lék svévolně vysazovat. Terapeut mu pomáhá přesně popsat obtíže a otevřít je s předepisujícím lékařem. Současná doporučení výslovně zahrnují léčiva, psychické poruchy a užívání látek do komplexního sexuologického vyšetření.
9.6 Zjišťovat násilí, nátlak a trauma
Terapeut má citlivě zjišťovat:
Část bezpečnostního rozhovoru má proběhnout bez přítomnosti partnera. Při aktuálním násilí nebo nátlaku není standardní párové sexuální cvičení bezpečné. Historie sexuálního traumatu může vyžadovat trauma zaměřenou léčbu před terapií sexuální dysfunkce nebo souběžně s ní.
9.7 Bolest není domácí úkol
Pacient nemá dostat pokyn:
„Musíte penetraci každý den zkoušet, i když bolí.“
Pokračování v bolestivé aktivitě může zvyšovat strach, svalové napětí, vyhýbání a spojení sexuality s nebezpečím. Expozice u sexuální bolesti musí být:
9.8 Domácí experiment není povinnost mít sex
Pacient či pár může:
Nesplnění experimentu se nehodnotí jako odpor. Zkoumá se:
9.9 Pokrok se neměří jen genitální funkcí
Sledujeme také:
Některé intervence mohou snížit sexuální distres a zvýšit spokojenost, i když se objektivní genitální funkce zásadně nezmění.
Model ex-PLISSIT nabízí praktickou strukturu edukace a pomáhá určit, kdy již pacient potřebuje specializovanou terapii. Svolení neboli permission se opakuje ve všech fázích.
10.1 P – Permission: svolení
Cílem je vytvořit bezpečí a otevřít téma.
„Je v pořádku o sexu mluvit a je také v pořádku téma nyní neotevřít.“
„Sexuální potíže po této léčbě nejsou neobvyklé. Máte otázku, kterou byste chtěl probrat?“
Pacient dostává svolení:
10.2 LI – Limited Information: omezené a cílené informace
Terapeut poskytuje pouze informace související s konkrétní obtíží:
Nejde o rozsáhlou přednášku o celé lidské sexualitě.
10.3 SS – Specific Suggestions: specifická doporučení
Na základě formulace terapeut navrhne konkrétní krok:
Specifická doporučení již vyžadují odpovídající odbornou kompetenci.
10.4 IT – Intensive Therapy: intenzivní odborná terapie
Specializovaná péče je potřebná například při:
Krok 1: Vytvořit bezpečný rámec a požádat o svolení
Terapeut vysvětlí:
Krok 2: Zjistit pacientovo vlastní vymezení problému
„Co vám v sexualitě nyní působí největší obtíž?“
„Co by pro vás znamenalo zlepšení?“
„Je to především váš problém, partnerův problém, nebo společné téma?“
„Kdyby se změnila jen jedna věc, která by byla nejdůležitější?“
Nevhodný cíl:
„Chci být normální.“
Vhodnější:
„Chci se při intimním kontaktu méně sledovat a znovu prožívat příjemný dotek bez povinnosti penetrace.“
Krok 3: Zmapovat průběh obtíže
Zjišťujeme:
Krok 4: Posoudit biologické a medicínské faktory
Podle výsledku se doporučí odpovídající zdravotní vyšetření.
Krok 5: Posoudit psychické, vztahové a sociokulturní faktory
Krok 6: Posoudit bezpečí a souhlas
Terapeut zjišťuje:
Krok 7: Nabídnout cílenou psychoedukaci
Terapeut vysvětlí pouze to, co přímo odpovídá formulaci:
„Při výkonové úzkosti se pozornost přesune z příjemného prožívání ke kontrole erekce. Samotné sledování a obava potom mohou tělesnou reakci dále oslabovat.“
Nebo:
„Po předchozí bolesti tělo očekává další ohrožení. Strach může zvyšovat napětí pánevního dna a následnou bolest. Proto nebudeme bolestivou penetraci opakovat bez změny podmínek.“
Krok 8: Vytvořit individualizovaný KBT kruh
Společně se zakreslí:
Krok 9: Stanovit konkrétní cíl
Cíl má být:
Například:
„Během čtyř týdnů chceme, aby pár dokázal dvakrát týdně věnovat patnáct minut vzájemnému doteku bez cíle dosáhnout penetrace, erekce nebo orgasmu a aby každý dokázal říct, co je příjemné a co chce zastavit.“
Krok 10: Vybrat intervenci
Podle formulace lze využít:
Krok 11: Úkol přesně vysvětlit a nacvičit slovně
Terapeut s pacientem projde:
Krok 12: Vyhodnotit zkušenost bez hodnocení výkonu
Na dalším sezení se terapeut neptá jen:
„Byla erekce?“
Ale:
Krok 13: Vytvořit plán udržení změny
Pacient rozpoznává:
12.1 Význam
Sensate focus je strukturovaná dotyková metoda původně vyvinutá v sexuální terapii. Jejím cílem je:
Nejde o „předehru s povinným pokračováním“. Běžně se na začátku dočasně odstraňuje požadavek na penetraci, erekci, lubrikaci nebo orgasmus.
12.2 Základní principy
12.3 Kdy může být užitečný
12.4 Kdy je nutná opatrnost nebo jiný postup
Sensate focus nemusí být vhodný nebo potřebuje výraznou úpravu při:
Přestože je sensate focus široce používán, velká část cíleného výzkumu je starší, postup se mezi studiemi liší a novější kvalitní studie jsou omezené. Nemá být prezentován jako povinná ani univerzálně nejúčinnější technika.
13.1 Erektilní obtíže
Pacientovi vysvětlujeme:
Pokud lékař předepíše lék podporující erekci, pacient musí dostat přesné informace o použití, očekáváních a potřebě sexuální stimulace. KBT může pomáhat s výkonovou úzkostí, vyhýbáním, negativními očekáváními a integrací léčby do vztahu. Současná evidence psychologické léčby samotné je omezenější, kombinované postupy jsou proto často vhodné.
13.2 Předčasná ejakulace
Edukace se zaměřuje na:
Podle formulace lze použít:
Dřívější mimořádně vysoké výsledky behaviorálních metod se v moderních studiích obecně nepotvrdily; evidence jednotlivých čistě behaviorálních technik má metodologická omezení.
13.3 Opožděná nebo chybějící ejakulace
Zjišťujeme:
Edukace nemá znít:
„Musíte se více snažit.“
Cílem může být rozšíření stimulace, snížení kontroly, změna očekávání, práce s medikací prostřednictvím lékaře a lepší partnerská komunikace.
13.4 Nízká sexuální touha nebo obtíže se vzrušením
Nejprve rozlišujeme:
Terapeut se neptá pouze:
„Jak často máte chuť?“
Ale také:
Pro nízký zájem a obtíže se vzrušením mají podporu zejména KBT a mindfulness, často s prvky komunikace a práce s intimitou.
13.5 Orgasmické obtíže
Edukace může zahrnovat:
Podle cíle a souhlasu lze využít:
Výzkum KBT u orgasmických obtíží je menší a různorodý; cílené sebeobjevování a sensate focus mají určitou podporu, ale výsledky nelze slibovat.
13.6 Genitopelvická bolest a obtíže s penetrací
Pacientovi se vysvětluje:
Mohou být zapojeny:
Psychologická léčba sexuální bolesti má rostoucí podporu, ale často je nejvhodnější kombinace více metod.
14.1 Kognitivní restrukturalizace
Pacient zachycuje například myšlenku:
„Když erekce poklesne, partner mě přestane chtít.“
Zkoumá:
Vyváženější formulace:
„Sexuální reakce přirozeně kolísá. Můžeme pokračovat v příjemném kontaktu bez toho, aby erekce určovala hodnotu celé situace.“
14.2 Přesměrování pozornosti
Pacient se učí přesouvat pozornost:
Nejde o povinné udržení koncentrace ani o zákaz rušivých myšlenek. Cílem je všimnout si odklonu a jemně se vrátit k prožitku.
14.3 Mindfulness
Mindfulness může pomáhat:
Evidence je nejsilnější v některých oblastech nízkého sexuálního zájmu a vzrušení a u části pacientek se sexuální bolestí; u dalších obtíží jsou studie menší nebo předběžné.
14.4 Komunikační trénink
Pacient se učí formulaci:
Co se děje – co cítím – co je příjemné nebo nepříjemné – co si přeji – kde je moje hranice.
Například:
„Když se dotek rychle přesune k penetraci, začnu cítit tlak a stáhnu se. Potřebuji více času a chci, aby penetrace dnes nebyla cílem.“
Partner se učí reagovat:
„Slyším, že potřebuješ pomalejší kontakt bez očekávání penetrace. Budu respektovat, když budeš chtít skončit.“
14.5 Behaviorální experiment
Předpověď
„Pokud nebudeme usilovat o penetraci, partner bude zklamaný a kontakt nebude mít smysl.“
Experiment
Pár se dohodne na kontaktu bez penetrace a bez cíle orgasmu.
Vyhodnocení
Situace
Pacient přichází s epizodickou erektilní obtíží. Urologické vyšetření zatím neukázalo závažnou tělesnou příčinu. Obtíž začala po jednom sexuálním kontaktu v době výrazného pracovního stresu.
Pacient
„Když se to jednou stalo, teď na to při sexu pořád čekám. Jakmile erekce trochu povolí, vím, že je konec.“
Terapeut
„Co vám v té chvíli proběhne hlavou?“
Pacient
„Že nejsem skutečný chlap a partnerka si najde někoho jiného.“
Terapeut
„Co potom začnete dělat?“
Pacient
„Kontroluji, jestli je dost pevná. Snažím se co nejrychleji o penetraci.“
Terapeut
„Kam v tu chvíli směřuje vaše pozornost?“
Pacient
„Jen na penis a na její výraz.“
Terapeut
„Takže místo vnímání doteku a vzrušení kontrolujete, zda test probíhá správně. Co se stane s úzkostí?“
Pacient
„Strašně stoupne. A erekce zmizí.“
Terapeut – zakreslení kruhu
Mírné kolísání erekce → „selhávám a partnerka odejde“ → úzkost a stud → kontrolování a rychlý pokus o penetraci → další pokles erekce → ukončení nebo vyhýbání → větší očekávání selhání příště.
Edukace
„Erekce není jednoduchý vypínač a může během kontaktu kolísat. Problém zde nejspíš není jen první změna erekce, ale význam, který jí přisoudíte, a následná kontrola. Potřebujeme odstranit povinnou zkoušku a znovu vytvořit prostor pro vzrušení.“
Zapojení partnerky
Partnerka říká:
„Já jsem si myslela, že ho nepřitahuji, a proto se ho pořád ptám, jestli mě ještě chce.“
Terapeut doplní vztahový kruh:
Pokles erekce → partnerčina obava z nezájmu → otázky a ujišťování → pacient vnímá další očekávání výkonu → vyšší úzkost → další pokles erekce.
První experiment
U padesátiminutového sezení může struktura vypadat následovně:
Komplexní edukace se často rozkládá do více sezení. Není vhodné pacienta během prvního rozhovoru zahltit anatomií, diagnózami a několika sexuálními úkoly.
17.1 „Je to jen psychické“
Tato formulace zlehčuje tělesné faktory a může zabránit potřebnému zdravotnímu vyšetření.
17.2 Automatická medikalizace
Terapeut či lékař se soustředí pouze na genitální funkci a nezjišťuje:
17.3 Léčba partnerova požadavku místo pacientova cíle
„Manžel chce, abych měla větší chuť, proto jsem tady.“
Terapeut musí zjistit, co chce samotná pacientka a zda není přítomen nátlak.
17.4 Penetrace jako automatický konečný cíl
Některým lidem penetrace nevyhovuje, není možná nebo ji nechtějí. To samo o sobě není selhání léčby.
17.5 Orgasmus jako povinný výsledek
Tlak na orgasmus může posilovat právě tu kontrolu a úzkost, která mu brání.
17.6 Genderové stereotypy
„Muži chtějí sex, ženy potřebují romantiku.“
Takové vysvětlení přehlíží individuální rozdíly, může zvyšovat stud a legitimizovat nátlak.
17.7 Zaměnění asexuality za poruchu touhy
Asexualita je validní sexuální orientace. Léčbu lze nabídnout na související distres, vztahovou komunikaci nebo zdravotní problém, nikoli za účelem změny orientace.
17.8 Expozice do bolesti
Terapeut doporučí pokračovat v penetraci navzdory bolesti. To může posílit strachový cyklus a poškodit důvěru i tělo.
17.9 Sensate focus jako povinný univerzální recept
Metoda může být užitečná, ale nehodí se automaticky pro každého a její moderní výzkumná základna je omezená.
17.10 Cvičení při násilí nebo nátlaku
Sexuální domácí úkol není bezpečný v prostředí, kde nelze svobodně odmítnout.
17.11 Terapeut se stane instruktorem výkonu
Terapeut zahlcuje pár detailními příkazy a dále zvyšuje tlak na „správné provedení“.
17.12 Překročení profesních hranic
Terapeut sexuálně komentuje pacienta, flirtuje, dotýká se ho nebo ospravedlňuje sexuální kontakt léčebným záměrem. To je nepřijatelné profesní jednání.
17.13 Změna léků mimo kompetence
Psychoterapeut doporučí vysadit antidepresivum, antipsychotikum nebo kardiologickou léčbu. Správným postupem je spolupráce s předepisujícím lékařem.
17.14 Přehlédnutí skutečného vztahového problému
Pacient je veden k úpravě myšlenek, přestože:
Individuální KBT není vhodná k přerámování skutečného zneužívání.
17.15 Hodnocení jen podle počtu styků
Vyšší frekvence sexu neznamená automaticky lepší sexuální zdraví. Může jít také o sex z povinnosti, bez souhlasu nebo bez potěšení.
Současná doporučení páté Mezinárodní konzultace sexuální medicíny podporují biopsychosociální hodnocení a individualizovanou kombinaci psychoedukace, KBT, mindfulness, partnerské práce a medicínských intervencí. Výzkumná jistota se však výrazně liší podle konkrétní dysfunkce a metody.
Psychoedukace vykazuje příznivé výsledky například u některých obtíží spojených s nízkou touhou, menopauzou, těhotenstvím, obdobím po porodu, chronickými nemocemi a sexuální bolestí. Studie jsou ale často malé, zaměřené na specifické skupiny a metodologicky různorodé. Nelze proto tvrdit, že pouhé poskytnutí informací představuje dostatečnou léčbu každé sexuální dysfunkce.
KBT a mindfulness mají relativně dobrou podporu u potíží se sexuálním zájmem a vzrušením. KBT se používá také u sexuální bolesti, kde jsou důležité strach, pozornost, katastrofizace a partnerské reakce. U erektilní dysfunkce a poruch ejakulace je psychologická léčba často vhodnou součástí kombinovaného postupu, avšak kvalita a rozsah důkazů pro některé jednotlivé behaviorální techniky jsou omezené.
Sensate focus zůstává prakticky významnou metodou, zejména při výkonové úzkosti, vyhýbání a nadměrném sebesledování. Současně je potřeba otevřeně uvést, že velká část cíleného výzkumu je starší, metoda byla v různých studiích používána rozdílně a kvalitních studií u přesně diagnostikovaných dysfunkcí je málo.
Evidence-based závěr: Neexistuje jedna univerzální „sexuální technika“ pro všechny pacienty. Úspěšná léčba vychází z přesné formulace, bezpečí, souhlasu, pacientova cíle a vhodné kombinace psychologických, vztahových a zdravotních postupů.
Edukace při terapii sexuálních dysfunkcí je spolupracující proces, který pomáhá pacientovi porozumět sexuálnímu fungování, jeho variabilitě a faktorům, které konkrétní obtíž způsobují nebo udržují.
Sexuální obtíž není automaticky poruchou. Posuzujeme:
V KBT vytváříme model:
Spouštěč → interpretace → emoce a tělesná aktivace → zaměření pozornosti → chování → reakce partnera → krátkodobé a dlouhodobé důsledky
Častými udržujícími mechanismy jsou:
Z modelu se odvozují konkrétní metody:
Terapeut nepředepisuje jediný správný způsob sexuality. Respektuje sexuální orientaci, gender, asexualitu, vztahovou konfiguraci i rozhodnutí sexuálně nežít. Nikdy se sexuálně neúčastní pacientových cvičení a nepřekračuje fyzické ani erotické hranice.
Praktický závěr: Sexuální terapie nesměřuje k tomu, aby tělo za každou cenu podalo správný výkon. Směřuje k tomu, aby člověk mohl bezpečně, svobodně a s menším tlakem objevovat, jaká sexualita je pro něj příjemná, smysluplná a uskutečnitelná.
