KBT se dá zjednodušeně rozdělit do několika fází:
|
Fáze |
Hlavní úkol |
|
1. Orientační vyšetření |
rychlé zmapování problému, předběžná diagnóza, indikace KBT, navázání spolupráce |
|
2. Komplexní vyšetření |
podrobnější anamnéza, diagnostika, škály, mapování obtíží |
|
3. Behaviorální a funkční analýza |
zjištění spouštěčů, myšlenek, emocí, tělesných reakcí, chování a důsledků |
|
4. Kognitivně-behaviorální formulace |
vytvoření modelu, jak problém vzniká a hlavně jak se udržuje |
|
5. Stanovení cílů a terapeutický plán |
dohoda na konkrétních cílech a postupu terapie |
|
6. Intervenční fáze |
expozice, behaviorální experimenty, kognitivní restrukturalizace, nácvik dovedností |
|
7. Generalizace změn |
přenos nových dovedností do běžného života |
|
8. Prevence relapsu a ukončení |
shrnutí, plán zvládání budoucích obtíží, případně follow-up |
Orientační vyšetření je tedy vstupní brána do celé terapie. Má diagnostický význam, ale zároveň už samo o sobě působí terapeuticky: klient zažívá strukturu, porozumění, konkrétnost, naději a první zkušenost s tím, jak KBT pracuje.
Orientační vyšetření je krátký úvodní rozhovor zaměřený na získání základních informací o klientově problému a na předběžné posouzení, zda je KBT pro klienta vhodná.
Obvykle trvá 30–90 minut. V tomto čase není cílem zjistit o klientovi úplně všechno. Cílem je získat takové informace, aby terapeut mohl:
Důležité je, že orientační vyšetření není jen „sběr dat“. Už zde se vytváří terapeutický vztah, spolupráce, naděje a motivace ke změně.
Terapeut získává základní obraz o tom, s čím klient přichází. Zjišťuje příznaky, jejich intenzitu, frekvenci, dobu trvání, dopad na fungování a okolnosti, za kterých se potíže zhoršují nebo zlepšují.
Zároveň si tvoří předběžnou diagnózu nebo alespoň diagnostické hypotézy. Například zda se jedná spíše o panickou poruchu, sociální úzkost, depresi, OCD, PTSD, poruchu přizpůsobení, nespavost, somatizační obtíže nebo jiný problém.
Orientační vyšetření pomáhá rozhodnout, zda je KBT pro klienta vhodná forma léčby.
Terapeut si všímá například:
Už první rozhovor může klientovi pomoct. Když se jeho chaotické, zahlcující obtíže převedou do konkrétnější podoby, často vzniká úleva: „Aha, ono to má nějakou strukturu. Dá se s tím něco dělat.“
Tento proces může posílit naději, protože klient vidí, že jeho problém není jen nejasný „zmatek v hlavě“, ale že se dá postupně rozebrat na části: spouštěče, myšlenky, emoce, tělesné reakce, chování a důsledky.
Klient se dozvídá základní informace:
Orientační vyšetření může korigovat nerealistická očekávání. Klient se dozví, že KBT není pasivní povídání, ale aktivní spolupráce. Zároveň terapeut posiluje naději, že změna je možná, pokud se bude na problému pracovat konkrétně a postupně.
Hlavní cíle jsou:
NICE u psychologické péče obecně zdůrazňuje zapojení klienta do rozhodování, diskusi o tom, co podle něj k obtížím přispívá, jaké má preference, jaké předchozí léčby pomohly a co si od léčby slibuje. To dobře odpovídá KBT pojetí orientačního vyšetření jako společného mapování a nastavování spolupráce.
Terapeut by měl být empatický, srozumitelný, respektující a nehodnotící. Klient často přichází ve stresu, studu, úzkosti nebo beznaději. Pokud nezažije bezpečí, bude se mu hůř mluvit otevřeně a bude méně ochotný vstoupit do aktivní KBT práce.
Na začátku je vhodné nechat klienta několik minut mluvit vlastním způsobem. Potom terapeut rozhovor více strukturuje.
Nejdřív například:
„Co Vás přivádí?“
„S čím byste dnes potřeboval/a pomoct?“
„Jak byste popsal/a hlavní problém?“
Potom konkrétněji:
„Kdy se to děje?“
„Jak často?“
„Jak silné to je na škále 0–10?“
„Co se děje v těle?“
„Jaké myšlenky se objevují?“
„Co v tu chvíli uděláte?“
„Čemu se začnete vyhýbat?“
V orientačním vyšetření není nutné získat kompletní anamnézu. To je častá chyba začátečníků: snaží se zjistit všechno, ale klient si neodnese žádné porozumění ani první krok.
Lepší je získat základní obraz problému a už teď klientovi ukázat, jak KBT pracuje.
KBT se nespoléhá jen na obecné výroky typu:
Terapeut pomáhá převést potíže do konkrétních situací:
Terapeut by měl během rozhovoru shrnovat:
„Jestli tomu dobře rozumím, nejhorší je to ráno před odchodem do práce. Objeví se myšlenka, že to nezvládnete, začne bušení srdce a vy pak raději zůstanete doma. Je to tak?“
Tím klient zažívá, že je slyšen, a zároveň se tvoří společná formulace problému.
Terapeut může říct:
„To, co popisujete, je velmi nepříjemné, ale v KBT máme postupy, jak s tím pracovat. Nebude to asi změna ze dne na den, ale můžeme začít mapovat, co potíže spouští a udržuje.“
To je přátelské, realistické a zároveň podpůrné.
Pokud se objeví suicidální myšlenky, sebepoškozování, domácí násilí, psychotické příznaky, intoxikace, akutní mánie nebo závažné zanedbání péče, nejde pokračovat jen běžným KBT postupem. Je potřeba nejprve řešit bezpečí, krizový plán, případně zapojení psychiatra, krizového centra nebo dalších služeb.
U suicidality je dobré zmínit, že samotná „dohoda, že si klient nic neudělá“ nestačí jako hlavní bezpečnostní opatření. Současné doporučené postupy více zdůrazňují individuální bezpečnostní plán, který mapuje varovné signály, spouštěče, strategie zvládání, kontakty a krizové kroky. NICE u self-harm doporučuje psychosociální posouzení, spolupracující vztah, společné porozumění tomu, proč k sebepoškození došlo, a zvážení bezpečnostního plánu.
Na začátku terapeut:
Možná formulace:
„Dnes bych rád/a porozuměl/a tomu, co Vás přivádí, jak problém vypadá v běžném životě a co byste potřeboval/a změnit. Ke konci bychom si mohli shrnout hlavní oblasti a domluvit se, jaký by mohl být další postup.“
U klientů, kteří přicházejí poprvé, je důležité snížit nejistotu. Už samotné vysvětlení struktury rozhovoru často uklidní.
Nejprve je vhodné nechat klienta přibližně 7–10 minut mluvit relativně volně. Terapeut poslouchá, podporuje, dává najevo porozumění a nezahlcuje klienta příliš brzy otázkami.
Potom přechází k zaměřenému rozhovoru.
Terapeut se ptá na:
Příznaky
Životní problémy
Počátek, vývoj a kontext
Chování, emoce, tělesné reakce a kognice
KBT se ptá ve čtyřech hlavních rovinách:
|
Oblast |
Otázky |
|
Chování |
Co děláte? Čemu se vyhýbáte? Co kontrolujete? Co odkládáte? |
|
Emoce |
Co cítíte? Úzkost, smutek, vztek, stud, vinu, bezmoc? |
|
Tělo |
Co se děje v těle? Bušení srdce, napětí, tlak, únava, nespavost? |
|
Myšlenky |
Co Vám běží hlavou? Čeho se bojíte? Co si o sobě říkáte? |
Kdy, kde, jak často, s kým
KBT potřebuje konkrétní mapu problému:
Modifikující faktory
Zabezpečovací chování a vyhýbání
Tohle je pro KBT velmi důležité.
Terapeut zjišťuje:
U úzkostných poruch bývá právě vyhýbání a zabezpečovací chování hlavním udržovacím faktorem.
Důsledky
Terapeut zjišťuje krátkodobé i dlouhodobé důsledky.
|
Typ důsledku |
Příklad |
|
Krátkodobý pozitivní |
klient se uklidní, když uteče ze situace |
|
Krátkodobý negativní |
stydí se, že odešel |
|
Dlouhodobý pozitivní |
zdánlivě se chrání před stresem |
|
Dlouhodobý negativní |
problém se upevňuje, klient ztrácí svobodu |
KBT velmi často pracuje s tím, že něco krátkodobě pomáhá, ale dlouhodobě problém udržuje.
U každého klienta s výraznou depresí, úzkostí, traumatem, krizí, sebepoškozováním nebo silnou beznadějí je potřeba se citlivě a přímo zeptat na suicidální myšlenky.
Možné otázky:
Důležité je ptát se klidně, bez paniky a bez moralizování. Přímá otázka na suicidální myšlenky obvykle klientovi neublíží; naopak může přinést úlevu, že o tom může mluvit.
U zvýšeného rizika je potřeba vytvořit konkrétní bezpečnostní plán. NICE uvádí, že bezpečnostní plán má zahrnovat například rozpoznání spouštěčů a varovných signálů, individuální copingové strategie a sociální kontakty či prostředí, která mohou pomoci odvést pozornost od suicidálních myšlenek nebo eskalující krize.
Po úvodním mapování terapeut s klientem vytvoří předběžný seznam problémů.
Ten může obsahovat dva typy potíží:
Například:
Například:
Tyto dvě oblasti se často ovlivňují. Například deprese vede k izolaci a izolace dál prohlubuje depresi. Úzkost vede k vyhýbání a vyhýbání dál zvyšuje úzkost.
Vytvoření seznamu problémů má velký terapeutický význam. Klient vidí, že jeho potíže lze rozdělit na zvládnutelné části. Chaos se mění na mapu.
Na základě seznamu problémů se stanovují první předběžné cíle.
V orientačním vyšetření ještě nemusí být cíle definitivní. Přesnější cíle se obvykle stanovují až po komplexnějším vyšetření, behaviorální a funkční analýze. Ale už zde je vhodné zjistit, co klient od terapie očekává.
Dobré otázky:
Cíle mají být pokud možno konkrétní.
|
Příliš obecný cíl |
KBT cíl |
|
„Chci být v pohodě.“ |
„Chci zvládnout jít třikrát týdně ven bez únikového chování.“ |
|
„Chci nemít úzkost.“ |
„Chci zvládnout cestu MHD i s mírnou úzkostí.“ |
|
„Chci být sebevědomější.“ |
„Chci se jednou týdně ozvat v práci na poradě.“ |
|
„Chci líp spát.“ |
„Chci vstávat ve stejný čas a snížit čas strávený v posteli bez spánku.“ |
Stanovení cílů zároveň pomáhá korigovat nerealistická očekávání. Například cílem nemusí být „nikdy necítit úzkost“, ale naučit se úzkost zvládat, nevyhýbat se a dělat důležité věci i s určitou mírou nepohody.
V této části terapeut poskytuje psychoedukaci. Ta má být stručná, srozumitelná a napojená na konkrétní problém klienta.
Klient by se měl dozvědět:
Základní KBT model
Typicky se vysvětluje bludný kruh:
situace → automatické myšlenky → emoce → tělesné reakce → chování → důsledky → udržování problému
Příklad u panické úzkosti:
|
Část modelu |
Příklad |
|
Situace |
klient jede metrem |
|
Myšlenka |
„Omdllím, nikdo mi nepomůže.“ |
|
Emoce |
strach, panika |
|
Tělo |
bušení srdce, závrať, tlak na hrudi |
|
Chování |
vystoupí, sedne si, kontroluje tep |
|
Krátkodobý důsledek |
úleva |
|
Dlouhodobý důsledek |
metro začne vnímat jako nebezpečné, strach se posílí |
Tento model je pro KBT klíčový, protože klient vidí, že problém není jen „v něm“, ale v opakujícím se cyklu, který lze postupně měnit.
Probrání pochybností
Klient může mít pochybnosti:
Terapeut by je neměl bagatelizovat. Může říct:
„Dává smysl, že máte obavy. Budeme postupovat postupně a úkoly budeme domlouvat tak, aby byly náročné, ale zvládnutelné.“
KBT má být aktivní, ale ne necitlivá.
Je vhodné začít s aktivní terapií už v orientačním vyšetření. Nečekat až na třetí sezení.
Malý úkol má dva cíle:
Může jít například o:
Příklad ABC modelu
|
A – aktivační situace |
B – myšlenky/přesvědčení |
C – důsledky |
|
mám jít na poradu |
„Ztrapním se.“ |
úzkost, napětí, mlčení, vyhýbání |
Pak se terapeut může ptát:
Tím klient zažije KBT jako praktickou, srozumitelnou a aktivní.
Domácí úkol má být jednoduchý, konkrétní a zvládnutelný. Nemá klienta zahltit. V orientačním vyšetření je lepší zadat menší úkol, který klient pravděpodobně splní, než ambiciózní úkol, který ho odradí.
Možnosti domácích úkolů:
Důležité je úkol formulovat přesně:
Špatně:
„Zkuste se víc sledovat.“
Lépe:
„Do příštího setkání si prosím třikrát zapište situaci, kdy se Vám zhoršila úzkost: co se stalo, jaká myšlenka se objevila, jak silná byla úzkost 0–10 a co jste udělal/a.“
Terapeut by měl také předem probrat překážky:
Domácí úkol není test poslušnosti. Je to způsob, jak přenést terapii do reálného života. Beck Institute řadí action plans neboli terapeutické domácí úkoly mezi základní principy dobré KBT a zdůrazňuje, že klient se učí dovednosti procvičovat i mimo sezení.
Na konci orientačního vyšetření je důležité domluvit:
U klienta se suicidálními myšlenkami je potřeba mít jasný plán mezi sezeními:
NICE u self-harm zdůrazňuje, že péče má být spolupracující, bezpečnostní plán má být individualizovaný a lidé mají dostat informace o tom, co dělat při opakovaném sebepoškození nebo v nouzi.
|
Orientační vyšetření |
Komplexní vyšetření |
|
krátké, vstupní |
podrobnější |
|
30–90 minut |
může trvat více sezení |
|
základní obraz problému |
detailní anamnéza a funkční analýza |
|
předběžná diagnóza |
přesnější diagnostická formulace |
|
předběžný seznam problémů |
podrobná mapa udržovacích mechanismů |
|
orientační cíle |
konkrétní terapeutický plán |
|
první malý úkol |
systematická intervence |
|
posouzení vhodnosti KBT |
vytvoření plné KBT formulace |
Důležité: orientační vyšetření nemá suplovat celou diagnostiku. Je to první klinický a terapeutický krok.
Bezpečnost
Vždy je potřeba zachytit:
Funkční dopad
Nestačí vědět, že klient má úzkost. Je potřeba vědět, co mu úzkost bere:
Vhodnost KBT
Terapeut zvažuje, zda klient:
Klientova očekávání
Je potřeba zjistit, co klient od terapie čeká. Někteří klienti čekají radu, jiní rychlé odstranění emocí, jiní jen prostor pro vypovídání. KBT terapeut by měl vysvětlit, že KBT je spolupráce, učení a nácvik.
Klient přichází s tím, že „má úzkosti“.
Terapeut postupuje takto:
„Máme spolu dnes 50 minut. Nejdřív bych rád/a pochopil/a, co Vás přivádí, potom se doptám konkrétněji a na konci si shrneme, co by mohl být první krok.“
Klient popíše, že se mu dělá špatně v MHD a bojí se, že omdlí.
Terapeut zjišťuje:
„Vypadá to, že se vytvořil bludný kruh: tělesný pocit si vyložíte jako nebezpečí, úzkost zesílí tělesné příznaky, vystoupíte z MHD a krátkodobě se Vám uleví. Dlouhodobě se ale posiluje přesvědčení, že MHD je nebezpečná.“
„Cílem by mohlo být postupně znovu zvládat cestovat MHD, i když se objeví mírná úzkost.“
Terapeut vysvětlí panický cyklus a roli vyhýbání.
„Do příště si třikrát zapište situaci, kdy se objevila úzkost: kde jste byl/a, co jste si pomyslel/a, co se dělo v těle, co jste udělal/a a jak silná byla úzkost 0–10.“
Výsledkem je zahlcení terapeuta i klienta. Lepší je získat dostatečný základ pro první formulaci a pokračovat příště.
Klient potřebuje nejdřív zažít porozumění. Rady bez porozumění často působí zjednodušujícím dojmem.
Suicidalita, sebepoškozování, psychotické příznaky nebo násilí se nemají odkládat „na později“.
KBT potřebuje konkrétní situace, myšlenky, emoce, tělo, chování a důsledky.
Bez shrnutí klient často odchází s pocitem, že „to jen odvyprávěl“. Shrnutí pomáhá vytvořit smysl a naději.
První úkol má být jednoduchý. Lepší je malý splněný úkol než velký nesplněný.
Když klient neví, co KBT obnáší, může být překvapený aktivním stylem práce, domácími úkoly nebo expozicí.
Moderní odborné zdroje popisují KBT jako strukturovanou, časově citlivou, na přítomnost zaměřenou terapii, která používá individuální formulaci, nastavování cílů, průběžné sledování pokroku, spolupráci, edukaci, domácí úkoly a různé techniky ke změně myšlení, emocí a chování.
Cambridge Guide to CBT uvádí strukturu KBT jako téma zahrnující fáze terapie, strukturu jednotlivého sezení, terapeutickou alianci, aktivní spolupráci, empatii, vřelost, bezpodmínečné pozitivní přijetí, agendu, domácí úkoly, zpětnou vazbu, vyšetření, formulaci a intervenci.
U rizikových stavů je potřeba postupovat bezpečnostně. NICE u sebepoškozování zdůrazňuje psychosociální posouzení, spolupracující terapeutický vztah, společné porozumění funkci sebepoškozování, zohlednění potřeb a preferencí klienta a vytvoření bezpečnostního plánu tam, kde je to potřeba.