Podrobné vyšetření v kognitivně-behaviorální terapii je strukturovaný, aktivní a současně flexibilní proces, jehož cílem je porozumět klientovým obtížím tak, aby z nich bylo možné vytvořit srozumitelnou formulaci případu a na jejím základě navrhnout vhodný terapeutický plán. V KBT nejde pouze o stanovení diagnózy nebo obecné pojmenování potíží. Terapeut potřebuje pochopit, jak konkrétně problém vypadá v každodenním životě klienta, jak vznikl, čím je udržován, co jej zhoršuje, co jej zmírňuje a jaké změny by mohly vést ke zlepšení.
Podrobné vyšetření obvykle následuje po dohodě s klientem o zahájení KBT a odpovídá na tři základní otázky: Co se děje? Proč se to děje? Co s tím budeme dělat? V jazyce KBT jde o definici problému, formulaci případu a terapeutický plán.
Základním výstupem podrobného vyšetření je formulace případu, někdy označovaná také jako konceptualizace. Formulace případu je pracovní hypotéza, která vysvětluje vztahy mezi klientovou životní zkušeností, aktuálními spouštěči, automatickými myšlenkami, emocemi, tělesnými reakcemi, chováním a důsledky. Není to jednou provždy platný závěr, ale model, který se v průběhu terapie ověřuje, doplňuje a podle potřeby mění. V KBT má formulace obsahovat popis současných problémů, vysvětlení jejich možného vzniku a analýzu faktorů, které potíže udržují.
Podrobné vyšetření má v KBT zásadní význam proto, že umožňuje převést často chaotické, zahlcující a demoralizující potíže do strukturovaného obrazu, který dává smysl. Klient obvykle nepřichází s jasnou mapou svého problému. Přichází s utrpením, příznaky, konflikty, obavami, selhávajícími strategiemi a často i s pocitem, že „se s ním něco děje“ nebo že „už to nezvládá“. Dobré vyšetření pomáhá tyto zkušenosti uspořádat a ukázat, že potíže nejsou náhodné ani nepochopitelné, ale že mají určité spouštěče, průběh a udržující mechanismy.
Podrobné vyšetření zároveň snižuje riziko, že terapeut začne používat techniky předčasně nebo mechanicky. KBT není soubor univerzálních cvičení, která se aplikují bez ohledu na člověka. Například expozice může být velmi užitečná u úzkostných poruch, ale její konkrétní podoba závisí na tom, čeho se klient bojí, čemu se vyhýbá, jaké používá zabezpečující chování, jaké má katastrofické předpovědi a jaké má životní okolnosti. Podobně behaviorální aktivace u deprese musí vycházet z toho, jak se deprese u daného klienta projevuje, co udržuje jeho pasivitu, jaké má zdroje a jaké aktivity jsou pro něj reálně dosažitelné.
Podrobné vyšetření je také samo o sobě terapeutické. Klient se v jeho průběhu učí pozorovat své potíže jiným způsobem. Místo globálního hodnocení „jsem slabý“, „jsem blázen“, „jsem neschopný“ nebo „můj život je zničený“ se začíná ptát konkrétněji: Kdy se potíže objevují? Co jim předchází? Co mi běží hlavou? Co pak udělám? Co mi to krátkodobě přinese? Co mi to dlouhodobě bere? Už tento posun od globálního sebehodnocení ke konkrétnímu zkoumání je v KBT důležitou součástí změny.
Odborné kompetenční standardy pro KBT popisují vyšetření jako sběr relevantních a dostatečných informací o povaze a kontextu klientových obtíží, včetně toho, zda je KBT pro klienta vhodná. Vyšetření má být možné revidovat kdykoli během terapie, protože nové informace mohou změnit původní porozumění případu.
Hlavním cílem podrobného vyšetření je vytvořit takové porozumění klientovým obtížím, které umožní smysluplně plánovat léčbu. Tento hlavní cíl lze rozdělit do několika dílčích cílů.
Prvním cílem je zjistit, s čím klient přichází. V KBT nestačí obecné označení typu „mám úzkost“, „jsem depresivní“, „nezvládám vztahy“, „mám nízké sebevědomí“ nebo „mám stres“. Terapeut potřebuje problém převést do konkrétní, pozorovatelné a analyzovatelné podoby.
Zjišťuje se například:
Například věta „mám úzkosti“ se při podrobném vyšetření může změnit na formulaci: „Klient má nejvýraznější úzkost v dopravních prostředcích, zejména v metru a tramvaji ve špičce. Při prvních tělesných příznacích, jako je bušení srdce a pocit nedostatku vzduchu, si pomyslí, že omdlí nebo ztratí kontrolu. Proto vystoupí, volá partnerce nebo se dopravě vyhýbá. Krátkodobě se mu uleví, dlouhodobě se však zvyšuje závislost na doprovodu a strach z cestování.“
Takové vymezení už není jen název obtíže. Je to začátek formulace.
Klient často nepřichází pouze s jedním problémem. Může mít například úzkost, depresivní náladu, konflikty ve vztahu, nespavost, pracovní potíže a nízké sebehodnocení. Úkolem vyšetření je tyto potíže uspořádat.
Terapeut společně s klientem vytváří seznam problémů a rozlišuje:
Například klient může uvádět sociální úzkost, nespavost a depresivní náladu. Při vyšetření se může ukázat, že sociální úzkost vede k vyhýbání se práci a vztahům, izolace zhoršuje náladu a večerní ruminace zhoršuje spánek. V takovém případě mohou být potíže součástí jednoho udržujícího cyklu. Jindy se může ukázat, že nespavost, užívání alkoholu a partnerské konflikty vyžadují samostatné zacílení.
Velmi důležitým cílem podrobného vyšetření je zjistit, proč problém přetrvává. Faktory, které problém původně spustily, nemusí být totožné s faktory, které jej udržují v současnosti. Klient například mohl poprvé zažít panickou ataku po období výrazného stresu, ale později potíže udržuje vyhýbání se dopravě, kontrolování tělesných příznaků, katastrofické interpretace a závislost na doprovodu.
Udržující faktory v KBT často tvoří bludné kruhy nebo zpětnovazební smyčky. To znamená, že určitá reakce na problém krátkodobě přinese úlevu, ale dlouhodobě problém udržuje nebo zhoršuje. Typické udržující procesy jsou například zabezpečující chování, únik, vyhýbání, ruminace, nadměrné sebepozorování, kontrolování, vyhledávání ujištění nebo snížená aktivita.
Příklad udržujícího cyklu u sociální úzkosti:
Část cyklu | Příklad |
Spouštěč | Klient má promluvit na poradě. |
Myšlenka | „Ztrapním se, všichni uvidí, že jsem nervózní.“ |
Emoce | Úzkost, stud. |
Tělesné příznaky | Třes, napětí, červenání. |
Chování | Mlčí, dívá se do poznámek, mluví co nejkratší dobu. |
Krátkodobý důsledek | Úleva, protože se vyhne pozornosti. |
Dlouhodobý důsledek | Utvrzení, že porady nezvládá; další nárůst úzkosti. |
Podrobné vyšetření má tyto cykly zachytit tak, aby z nich bylo možné odvodit konkrétní terapeutický zásah.
Dalším cílem je porozumět tomu, jak problém vznikl a jak se v čase vyvíjel. Terapeut se ptá, kdy se potíže objevily poprvé, co se tehdy dělo v životě klienta, jak problém vypadal na začátku, zda se postupně zhoršoval, nebo přicházel ve vlnách, a co klient dosud zkoušel.
V KBT se často rozlišují čtyři skupiny faktorů:
Predisponující faktory jsou okolnosti, které mohly zvýšit zranitelnost klienta. Patří sem například temperament, rané zkušenosti, vztahové vzorce, trauma, dlouhodobý stres, kritické rodinné prostředí, naučený perfekcionismus nebo jádrová přesvědčení typu „nejsem dost dobrý“, „musím být vždy silný“, „chyba znamená selhání“.
Precipitující faktory jsou události nebo situace, které problém bezprostředně spustily. Může jít o ztrátu, rozchod, nemoc, konflikt, pracovní přetížení, panickou ataku, kritiku, selhání, narození dítěte, změnu zaměstnání nebo traumatickou událost.
Perpetuující faktory jsou udržující mechanismy, které způsobují, že problém přetrvává. Patří sem vyhýbání, zabezpečující chování, ruminace, izolace, pasivita, problematické vztahové reakce, spánkový režim, užívání alkoholu nebo maladaptivní přesvědčení.
Protektivní faktory jsou zdroje a silné stránky, které klientovi pomáhají nebo mohou pomoci. Patří sem podpůrné vztahy, schopnost reflektovat, předchozí úspěšné zvládání obtíží, pracovní dovednosti, zájmy, hodnoty, motivace, humor, víra, tělesná zdatnost nebo schopnost učit se nové strategie.
Podrobné vyšetření sleduje nejen to, co klienta zranilo, ale i to, o co se lze při terapii opřít. Odborné standardy pro KBT zdůrazňují, že vyšetření má zahrnovat nejen symptomy, ale také životní situaci, sociální oporu, dosavadní léčbu, komorbidity, medikaci, užívání látek, copingové strategie, vztah myšlenek, emocí a chování a udržující cykly.
Podrobné vyšetření má také rozhodnout, zda je KBT pro daného klienta vhodná, v jaké podobě a s jakými úpravami. U některých klientů je možné začít standardní individuální KBT. U jiných je potřeba nejprve stabilizace, psychiatrické vyšetření, farmakoterapie, krizová intervence, práce se závislostí, rodinná intervence nebo jiná forma péče.
Terapeut posuzuje například:
KBT vyšetření nemá být pouhým přijetím klienta do terapie. Je to také odborné rozhodování o tom, jaká péče je bezpečná, realistická a užitečná.
Součástí podrobného vyšetření musí být orientační nebo podrobné zhodnocení rizika. To je zvlášť důležité u depresivních stavů, sebepoškozování, suicidálních myšlenek, závislostí, poruch příjmu potravy, domácího násilí, psychotických příznaků, těžké impulzivity nebo zanedbávání sebe sama.
Terapeut zjišťuje například:
Kompetenční standardy pro KBT výslovně uvádějí, že terapeut má posuzovat a řešit indikátory rizika suicidia, sebepoškození, ohrožení druhých a sebezanedbávání podle místních pravidel péče.
Podrobné vyšetření má také vytvořit výchozí bod, podle kterého lze později posuzovat změnu. KBT je empiricky orientovaná terapie, proto je vhodné sledovat nejen subjektivní dojem, ale také konkrétní ukazatele.
Měřit lze například:
Beck Institute zdůrazňuje, že sledování pokroku klienta je důležitou součástí dobré KBT, a nabízí k tomu hodnoticí nástroje, konceptualizační diagramy, záznamy myšlenek a formuláře pro zpracování případu.
Princip measurement-based care, tedy léčby založené na pravidelném měření, pracuje se systematickým sledováním klientem reportovaných symptomů a fungování během léčby tak, aby výsledky pomáhaly rozhodovat o dalším terapeutickém postupu a zvyšovaly zapojení klienta.
Podrobné vyšetření v KBT není výslech. Jde o společnou práci terapeuta a klienta. Terapeut přináší strukturu, znalost modelů a schopnost klást otázky. Klient přináší vlastní zkušenost, znalost svého života a subjektivní význam potíží. Dobrá formulace vzniká tehdy, když dává smysl oběma.
Terapeut proto průběžně shrnuje, co slyšel, a ověřuje, zda porozuměl správně. Například: „Rozumím tomu tak, že úzkost se nejčastěji spouští ve chvíli, kdy máte mluvit před lidmi, a nejhorší představa je, že si ostatní všimnou, že jste nervózní. Sedí to?“ Tím se snižuje riziko, že terapeut vytvoří formulaci, která je sice odborně elegantní, ale klient ji neprožívá jako pravdivou.
V KBT je terapeut aktivní. Ptá se, strukturuje, shrnuje, navrhuje hypotézy a pomáhá klientovi všimnout si souvislostí. Aktivita ale neznamená spěch. Podrobné vyšetření má probíhat „ani příliš rychle, ani příliš pomalu“. Někdy se může základní formulace vytvořit během jednoho až dvou sezení, jindy je potřeba více času, zejména u komplexních problémů, komorbidit, traumatu nebo nejasného klinického obrazu.
Příliš rychlé vyšetření vede k povrchní formulaci a k předčasnému použití technik. Příliš pomalé vyšetření může vést k tomu, že se terapie mění v nekonečné mapování bez změny. Dobrá KBT drží rovnováhu: sbírá dostatek informací, ale zároveň poměrně brzy začíná s prvními terapeutickými kroky.
Na začátku je vhodné dát klientovi prostor, aby potíže popsal vlastními slovy. Terapeut může začít otázkami typu:
Postupně se otázky konkretizují:
Tento postup umožňuje zachovat respekt k subjektivnímu prožívání klienta a zároveň získat konkrétní data potřebná pro formulaci.
Terapeut má používat klientova slova a ptát se na jejich přesný význam. Když klient řekne „mám záchvat“, „jsem mimo“, „nezvládám to“, „jsem špatný člověk“ nebo „hroutím se“, terapeut by neměl automaticky předpokládat, že ví, co tím klient myslí.
Užitečné otázky jsou:
Používání jazyka klienta pomáhá budovat důvěru a snižuje riziko odborného nálepkování.
Při vyšetření je častou chybou, že terapeut zachytí jednu hypotézu a začne se jí příliš brzy řídit. Například klient řekne, že měl náročné dětství, a terapeut okamžitě začne zkoumat dětství, i když aktuální problém se právě odehrává v práci a je udržován vyhýbáním a perfekcionismem. Jiný terapeut se může příliš rychle zaměřit na automatické myšlenky, aniž by znal situaci, tělesné příznaky a chování.
Pravidlem je nepřecházet k další oblasti, dokud není dostatečně prozkoumána oblast, kterou se terapeut právě zabývá. Současně je potřeba nepodlehnout jedné hypotéze a průběžně zůstávat otevřený alternativním vysvětlením.
Podrobné vyšetření může být pro klienta náročné. Musí mluvit o příznacích, selháních, vyhýbání, vztazích, studu, strachu, bezmoci nebo sebevražedných myšlenkách. Terapeut proto potřebuje aktivně naslouchat, vyjadřovat empatii, oceňovat klientovu otevřenost a normalizovat tam, kde je to vhodné.
Validace neznamená souhlas se všemi klientovými závěry. Znamená uznání, že jeho reakce jsou v určitém kontextu pochopitelné. Například: „Dává smysl, že jste se po takové zkušenosti začal dopravě vyhýbat. Krátkodobě vám to pomohlo cítit se bezpečněji. Zároveň se teď můžeme podívat, jestli to dlouhodobě neudržuje strach.“
V KBT je důležité odlišit, co se skutečně stalo, jak si to klient vysvětlil a jakou hypotézu si z toho tvoří terapeut. Například fakt může být: „Partner neodpověděl na zprávu šest hodin.“ Interpretace klienta může být: „Už mě nemiluje.“ Terapeutická hypotéza může být: „Nejistota ve vztahu aktivuje jádrové přesvědčení o odmítnutí a vede k vyhledávání ujištění.“
Toto rozlišení je důležité proto, aby formulace nebyla předčasným závěrem, ale pracovním modelem, který lze ověřovat.
Formulace případu se netvoří jednou provždy. První verze může být poměrně jednoduchá a postupně se zpřesňuje. Nové informace z domácích úkolů, sebesledování, expozic, behaviorálních experimentů nebo terapeutického vztahu mohou původní formulaci změnit.
Například terapeut může zpočátku předpokládat, že klientovo vyhýbání je motivováno strachem z paniky. Později se může ukázat, že hlavní je stud z toho, že by ostatní viděli jeho slabost. To vede k jiné práci: více se zaměřuje na sebehodnocení, sociální hrozbu a jádrové přesvědčení „nesmím ukázat slabost“.
Základní metodou je rozhovor. V KBT však nejde jen o volné vyprávění. Rozhovor je veden tak, aby terapeut získal konkrétní informace o problému, jeho kontextu, průběhu, důsledcích a významu.
Rozhovor může být volnější, strukturovaný nebo polostrukturovaný. V praxi se často kombinuje: na začátku má klient prostor pro vlastní popis, poté terapeut rozhovor strukturuje podle oblastí, které je potřeba vyšetřit.
Sebesledování je v KBT velmi důležité. Klient mezi sezeními zaznamenává dohodnuté jevy, například příznaky, myšlenky, emoce, tělesné reakce, chování, situace, intenzitu, frekvenci a trvání. V původním vymezení KBT vyšetření patří sebesledování mezi základní způsoby, jak získat informace o problému.
Sebesledování má dvě funkce. První je diagnostická: terapeut i klient získají přesnější data než jen vzpomínkový popis. Druhá je terapeutická: klient se učí rozpoznávat vzorce, které dříve probíhaly automaticky.
Příklad jednoduchého záznamu:
Situace | Emoce | Tělesné příznaky | Myšlenky | Chování | Důsledek |
Měl jsem zavolat kolegovi | Úzkost 80/100 | Tlak na hrudi | „Budu znít hloupě“ | Hovor jsem odložil | Úleva, pak výčitky |
Dotazníky a škály pomáhají určit závažnost potíží, sledovat změnu a doplnit klinický rozhovor. Mohou se týkat deprese, úzkosti, sociální fobie, OCD, traumatu, spánku, užívání alkoholu, kvality života nebo celkového fungování.
Běžně se mohou používat například:
Škála ale nikdy nenahrazuje klinické porozumění. Například stejné skóre deprese může u dvou klientů znamenat odlišné potíže, odlišná rizika a odlišný terapeutický plán.
Některé potíže lze vyšetřit pozorováním. Terapeut si může všímat, jak klient mluví, jak reaguje na nejistotu, jak se vyhýbá očnímu kontaktu, jak se omlouvá, jak žádá o ujištění nebo jak reaguje na změnu tématu.
Pozorování ale musí být používáno opatrně. Terapeut nevyvozuje závěry pouze z dojmu, ale formuluje hypotézy a ověřuje je s klientem. Například: „Všiml jsem si, že když mluvíme o práci, často se usmějete a rychle změníte téma. Napadá mě, jestli je to oblast, která je nepříjemná nebo ohrožující. Jak to vnímáte vy?“
Hraní rolí pomáhá vyšetřit sociální dovednosti, asertivitu, komunikační obtíže nebo obávané situace. Klient může například sehrát rozhovor s nadřízeným, odmítnutí žádosti, telefonát, konflikt s partnerem nebo pracovní pohovor.
Hraní rolí může ukázat, jaké myšlenky se aktivují, jak klient reaguje tělesně, jaké používá zabezpečující chování a jaké dovednosti potřebuje rozvíjet.
Behaviorální experimenty se obvykle používají jako intervence, ale mohou mít i vyšetřovací funkci. Pomáhají ověřit, zda se klientovy předpovědi v realitě naplňují.
Například klient se sociální úzkostí předpokládá: „Když udělám pauzu v řeči, ostatní si budou myslet, že jsem neschopný.“ Terapeut může navrhnout malý experiment, ve kterém klient záměrně udělá krátkou pauzu a sleduje reakce druhých. Výsledek pomůže nejen měnit přesvědčení, ale i zpřesnit formulaci problému.
Se souhlasem klienta lze získat informace od partnera, rodičů, jiných členů rodiny, učitelů, lékařů nebo dalších osob, kterých se problém týká. Tento postup je zvlášť užitečný u dětí, adolescentů, závislostí, poruch příjmu potravy, závažné deprese, vztahových problémů nebo tam, kde klient nemá plný náhled na dopady svého chování.
Informace od druhých lidí musí být používány citlivě. Cílem není „ověřit, kdo má pravdu“, ale rozšířit porozumění problému a jeho systémovým souvislostem.
Na začátku terapeut vysvětlí, jak bude vyšetření probíhat a proč je důležité. Klient by měl rozumět tomu, že terapeut se bude ptát podrobně ne proto, aby ho kontroloval nebo hodnotil, ale proto, aby společně porozuměli problému a mohli naplánovat účinnou léčbu.
Terapeut může říci například: „Nejprve se pokusíme co nejpřesněji zmapovat, co se děje. Budu se ptát na konkrétní situace, myšlenky, emoce, tělesné příznaky a chování. Cílem je vytvořit společnou mapu problému, podle které pak naplánujeme terapii.“
V této fázi se také vyjasňují základní pravidla spolupráce: důvěrnost, hranice, pravidla omlouvání sezení, domácí úkoly, aktivní role klienta a způsob práce s rizikem.
Terapeut zjišťuje, proč klient přichází právě nyní a co od terapie očekává. To je velmi důležité, protože důvod příchodu nemusí být totožný s hlavním klinickým problémem.
Užitečné otázky:
Zakázka klienta může být například „chci se zbavit paniky“, „chci znovu chodit do práce“, „chci přestat kontrolovat partnera“, „chci zvládat vztek“, „chci se naučit spát“ nebo „chci pochopit, proč pořád selhávám“.
Terapeut s klientem vytvoří seznam hlavních obtíží. Je vhodné problémy pojmenovat konkrétně a oddělit příznaky, chování, důsledky a širší životní oblasti.
Příklad seznamu problémů:
Poté se stanoví priority. Ne vše lze řešit najednou. Někdy má přednost riziko, někdy fungování, někdy stabilizace, někdy nejvíce udržující mechanismus.
Toto je jádro podrobného vyšetření. Terapeut se neptá jen obecně, ale vybírá konkrétní epizodu problému. Nejlepší je poslední, typická nebo nejvýraznější situace.
Otázky mohou být:
V této fázi se mapují čtyři hlavní modality KBT:
Modalita | Co se zjišťuje |
Tělesné příznaky | bušení srdce, třes, tlak, únava, bolest, nevolnost, napětí |
Emoce | úzkost, smutek, hněv, stud, vina, bezmoc, znechucení |
Myšlenky | automatické myšlenky, představy, obavy, očekávání, význam situace |
Chování | únik, vyhýbání, kontrolování, ujišťování, pasivita, agrese, přejídání |
Podrobné vyšetření se tedy neptá jen „jak se cítíte“, ale sleduje celý vzorec reakce.
Aby bylo možné problém měřit a plánovat léčbu, je potřeba znát jeho rozsah.
Terapeut zjišťuje:
Příklad:
„Panické ataky se objevují dvakrát až třikrát týdně, nejčastěji v dopravě nebo obchodě. Nejvyšší intenzita úzkosti je 90/100 a trvá přibližně 10 minut. Po odchodu ze situace úzkost klesá na 40/100 během pěti minut. Klient se dopravě vyhýbá téměř denně.“
Takový popis je mnohem užitečnější než obecné „mívá paniku“.
Modifikující faktory jsou okolnosti, které problém zhoršují nebo zlepšují. Mohou být vnější i vnitřní.
Zhoršující faktory:
Zmírňující faktory:
Tyto informace pomáhají plánovat terapii. Například pokud úzkost výrazně zhoršuje nedostatek spánku a kofein, může být součástí plánu i úprava režimu.
Důsledky je potřeba rozlišovat na krátkodobé a dlouhodobé, pozitivní a negativní.
Krátkodobé pozitivní důsledky často problém udržují. Například:
Dlouhodobé negativní důsledky bývají důvodem, proč klient vyhledá terapii:
Terapeut se také ptá:
Tato oblast se překrývá s funkční analýzou, ale v podrobném vyšetření slouží hlavně k celkovému porozumění problému a plánování léčby.
Tato otázka je velmi užitečná. Ukazuje nejen cíle terapie, ale také možné obavy ze změny.
Klient může odpovědět:
Vyšetření tedy sleduje nejen přání po změně, ale i ambivalenci. To je klinicky důležité, protože odpor ke změně často není neochota, ale strach z důsledků změny.
Po detailním popisu aktuálního problému terapeut hledá udržující mechanismy. Ty mohou být behaviorální, kognitivní, emoční, tělesné i interpersonální.
Typické udržující procesy:
Udržující proces | Příklad |
Vyhýbání | Klient nechodí do obávaných situací. |
Únik | Klient odejde, jakmile úzkost stoupne. |
Zabezpečující chování | Nosí léky „pro jistotu“, sedá si u dveří, kontroluje puls. |
Ruminace | Opakovaně přehrává chyby a selhání. |
Kontrolování | Opakovaně kontroluje dveře, zprávy, tělo nebo partnera. |
Ujišťování | Neustále se ptá druhých, zda je vše v pořádku. |
Sebepozorování | Sleduje, zda se nepotí, nečervená, netřese. |
Pasivita | Kvůli depresi snižuje aktivitu, což zhoršuje náladu. |
Interpersonální cyklus | Okolí přebírá odpovědnost, klient ztrácí samostatnost. |
Výsledkem této části je často jednoduchý diagram bludného kruhu.
Příklad:
Druhá velká část podrobného vyšetření se zaměřuje na historii problému.
Terapeut zjišťuje:
Součástí je vytvoření časové osy. Ta pomáhá zachytit, jak se problém měnil v čase a jak souvisel s životními událostmi.
Příklad časové osy:
Období | Událost | Dopad |
Dětství | Kritický otec, vysoké nároky | Vznik pravidla „nesmím dělat chyby“ |
VŠ | První panická ataka při zkoušce | Strach z tělesných příznaků |
Nástup do práce | Přetížení a konflikty | Zhoršení úzkosti |
Poslední rok | Vyhýbání se poradám | Pokles sebedůvěry, pracovní potíže |
Podklady k podrobnému vyšetření zdůrazňují mapování prvního výskytu problému, okolností jeho vzniku, stresujících faktorů, časové osy, způsobů zvládání a předchozí léčby.
Třetí oblast se podobá běžnému psychiatrickému nebo psychologickému vyšetření. V KBT se však anamnéza nezjišťuje samoúčelně. Terapeut hledá vztah mezi životní historií, současným fungováním a aktuálními potížemi.
Zjišťuje se zejména:
Důležité je zjistit nejen „co se stalo“, ale také „jaký význam tomu klient přikládal“ a „jaké přesvědčení si z toho mohl odnést“. Například zkušenost šikany může souviset s jádrovým přesvědčením „jsem divný“ nebo „lidé mě poníží“. Vysoké nároky v rodině mohou souviset s pravidlem „musím být perfektní“. Nestabilní vztahy mohou souviset s přesvědčením „lidé mě opustí“.
Kvalitní KBT vyšetření není jen mapování potíží. Je nutné zjistit také to, co klientovi pomáhá a na čem lze stavět.
Terapeut se ptá:
Zdroje jsou důležité pro motivaci i plánování terapie. Klient, který má zkušenost, že se dokázal naučit náročnou dovednost v práci, může tuto zkušenost využít při učení zvládání úzkosti. Klient, který má podpůrný vztah, může využít blízkého člověka jako přiměřenou oporu. Klient, který má silné hodnoty spojené s rodičovstvím, může najít motivaci k behaviorální aktivaci právě v této oblasti.
Je důležité dát klientovi prostor, aby řekl, jak svým potížím rozumí on sám. Jeho vysvětlení může významně ovlivňovat motivaci, očekávání i spolupráci v terapii.
Otázky:
Například klient může věřit, že panické ataky jsou projevem srdečního onemocnění. Jiný klient může být přesvědčen, že deprese znamená osobní slabost. Další může čekat, že terapeut mu dá radu, jak změnit partnera. Tato očekávání je potřeba znát, protože ovlivňují celou terapii.
Po získání informací terapeut s klientem vytváří formulaci. Dobrá formulace je srozumitelná, konkrétní, ověřitelná a klinicky užitečná. Není to odborný esej, ale mapa problému.
Formulace může mít podobu slovního shrnutí, diagramu, bludného kruhu nebo strukturovaného modelu.
Měla by obsahovat:
Příklad stručné formulace:
„Klient má panické ataky zejména v dopravě. První ataka se objevila po období pracovního přetížení a nedostatku spánku. Při tělesných příznacích, jako je bušení srdce a tlak na hrudi, si klient pomyslí, že omdlí nebo dostane infarkt. To vede k panice a úniku ze situace. Krátkodobě únik snižuje úzkost, dlouhodobě však posiluje přesvědčení, že doprava je nebezpečná a že ji klient nezvládne sám. Problém udržuje vyhýbání, kontrola tělesných příznaků, nošení léků pro jistotu a závislost na doprovodu partnerky. Cílem terapie bude porozumět panickému cyklu, snížit katastrofické interpretace tělesných příznaků, omezit zabezpečující chování a postupně nacvičovat samostatné cestování.“
Taková formulace přímo ukazuje, co má být cílem léčby.
Terapeutický plán vychází z formulace. V KBT by mělo být jasné, proč se volí právě tyto metody.
Plán může zahrnovat:
Cíle mají být konkrétní, měřitelné a pro klienta smysluplné. Místo „chci být v pohodě“ je lepší: „Chci do osmi týdnů zvládnout třikrát týdně cestu tramvají do práce bez doprovodu.“ Místo „chci nebýt depresivní“ je lepší: „Chci mít během týdne alespoň pět plánovaných aktivit, z toho dvě sociální a dvě spojené s pohybem.“
Podrobné vyšetření nekončí prvním nebo druhým sezením. První formulace je začátek. V průběhu terapie se ověřuje, zda odpovídá realitě.
Terapeut sleduje:
Pokud se klient nelepší, není to důvod k obviňování klienta. Je to signál k přehodnocení formulace. Možná nebyl zachycen klíčový udržující faktor. Možná je problém jiný, než se zdálo. Možná klient potřebuje více nácviku, pomalejší tempo, práci s motivací, farmakologickou podporu nebo jiné nastavení terapie.
Klient přichází kvůli úzkosti v práci. Na začátku říká: „Nezvládám porady a bojím se, že přijdu o práci.“
Při podrobném vyšetření se ukáže, že největší potíže se objevují na týmových poradách. Klient se bojí, že bude vyzván k názoru, nebude vědět, co říct, zčervená a ostatní si pomyslí, že je neschopný. Úzkost před poradou začíná už den předem. Během porady sedí na kraji, dívá se do notebooku, mluví co nejméně a předem si připravuje věty. Po poradě si opakovaně přehrává, co řekl špatně.
Oblast | Projev |
Situace | Pracovní porada, přítomnost nadřízeného |
Myšlenky | „Ztrapním se“, „budou si myslet, že jsem neschopný“ |
Emoce | Úzkost 85/100, stud 75/100 |
Tělo | Červenání, tlak v krku, třes rukou |
Chování | Mlčení, čtení poznámek, vyhýbání se očnímu kontaktu |
Důsledky | Krátkodobě úleva, dlouhodobě větší strach z porad |
Klient popisuje, že ve škole byl zesměšněn při prezentaci. V rodině se chyby kritizovaly a výkon byl velmi důležitý. V práci se potíže zhoršily po nástupu nového nadřízeného, který je přímý a někdy kritický.
Problém udržuje anticipační úzkost, zabezpečující chování, zaměření pozornosti na vlastní projevy, vyhýbání se spontánnímu mluvení a post-event processing, tedy opakované negativní přehrávání situace po jejím skončení.
„Klient má sociální úzkost v pracovních situacích, kde hrozí hodnocení. Predispozicí jsou rané zkušenosti s kritikou a zesměšněním. Aktuálním spouštěčem jsou porady s nadřízeným. Úzkost udržuje přesvědčení, že chyba znamená neschopnost, zabezpečující chování během porad a následné ruminace. Krátkodobě strategie snižují riziko trapasu, dlouhodobě ale brání klientovi zažít, že může mluvit spontánně a že drobná nejistota nevede k odmítnutí.“
Plán může zahrnovat psychoedukaci o sociální úzkosti, záznam automatických myšlenek, behaviorální experimenty na poradách, postupné snižování zabezpečujícího chování, práci s pozorností, nácvik tolerování chyb a později práci s jádrovým přesvědčením „nejsem dost dobrý“.
Chyba: „Klient má úzkosti.“
Lepší: „Klient má úzkost zejména při samostatném cestování tramvají, spouštěnou tělesnými příznaky a myšlenkou, že omdlí.“
Chyba: „To je určitě z dětství.“
Lepší: „Dětství může být důležité, ale nejprve potřebujeme pochopit, jak problém funguje dnes.“
Chyba: „Jak silná je úzkost?“
Lepší: „Kdy se objevuje, co jí předchází, co si říkáte, co uděláte, co se stane potom?“
Chyba: Terapeut se bojí ptát na sebevražedné myšlenky.
Lepší: Ptát se přímo, klidně a profesionálně, zejména u deprese, beznaděje a sebepoškozování.
Chyba: Terapeut nasbírá mnoho informací, ale nepřevede je do modelu.
Lepší: Vytvořit s klientem srozumitelné shrnutí, které ukazuje, jak problém vzniká a udržuje se.
Chyba: „Rozumíme tomu, ale nevíme, co dál.“
Lepší: Každá formulace má vést k rozhodnutí, jaké kroky budou následovat.