Formulace problémů v KBT je proces, při kterém terapeut společně s klientem převádí klientovy často obecné, chaotické nebo emočně zatížené stížnosti do konkrétně popsaných problémů, kterým lze porozumět, měřit je a terapeuticky s nimi pracovat.
Nejde jen o to říct „klient má úzkost“, „klient je depresivní“ nebo „klient má nízké sebevědomí“. V KBT potřebujeme vědět, kdy, kde, jak, jak často, jak dlouho, jak silně a v jakém bludném kruhu se problém objevuje.
Formulace problémů patří mezi základní cíle KBT vyšetření. Je mostem mezi podrobným vyšetřením, formulací případu, stanovením cílů a terapeutickým plánem. Dobrá formulace problémů odpovídá hlavně na otázku: „Co přesně budeme v terapii měnit?“
V širším smyslu formulace problému představuje psychologický popis a vysvětlení klientových potíží v jeho životní situaci. Obsahuje popis současných problémů, možné vysvětlení jejich vzniku a vývoje a analýzu faktorů, které problém spouštějí a udržují. V užším smyslu jde o přesné vymezení jednotlivých problémů, na které se terapie zaměří. UCL kompetenční rámec pro KBT řadí mezi základní KBT dovednosti mimo jiné schopnost vytvořit udržující cyklus, použít jej ke stanovení terapeutických cílů, používat měření a sebesledování a vytvořit formulaci, z níž vychází léčebný plán.
Formulace problémů znamená, že se klientovy obtíže převedou do jasných, konkrétních a terapeuticky použitelných formulací. Klient často přichází s výroky typu:
„Mám úzkosti.“
„Jsem pořád ve stresu.“
„Jsem depresivní.“
„Nemám sebevědomí.“
„Nezvládám život.“
„Mám špatné vztahy.“
„Jsem neschopný.“
„Chci být konečně šťastná.“
To jsou důležitá sdělení, ale pro KBT jsou příliš obecná. Terapeut potřebuje společně s klientem zjistit:
Například věta „mám úzkosti“ se může po KBT formulaci změnit na:
„Klient má intenzivní úzkost při samostatném cestování tramvají, zejména ve špičce. Při bušení srdce si myslí, že omdlí nebo ztratí kontrolu. Proto vystoupí, volá partnerce nebo se cestování vyhne. Krátkodobě se mu uleví, dlouhodobě se však zvyšuje strach z cestování a závislost na doprovodu.“
To už není jen stížnost. To je problém formulovaný tak, aby s ním šlo pracovat. Podklady k podrobnému vyšetření přesně zdůrazňují, že KBT se nemá spokojit s obecným označením potíží, ale má problém převést do konkrétní, pozorovatelné a analyzovatelné podoby.
Tyto pojmy se překrývají, ale nejsou úplně totéž.
Formulace problémů
Formulace problémů je užší. Jde o přesné pojmenování jednotlivých potíží, na které se terapie zaměří.
Například:
„Vyhýbám se cestování metrem, protože se bojím, že při bušení srdce omdlím.“
„Na pracovních poradách mlčím, protože si myslím, že řeknu něco hloupého a ostatní mě odsoudí.“
„Po probuzení zůstávám dvě až tři hodiny v posteli, protože mě napadá, že nemá cenu vstávat.“
„Před odchodem z bytu kontroluji sporák asi dvacetkrát, protože se bojím, že způsobím požár.“
Formulace případu
Formulace případu je širší. Vysvětluje, jak problémy vznikly, jak spolu souvisejí, co je spouští, co je udržuje a jaké životní zkušenosti nebo přesvědčení k nim přispěly.
Například:
„Klientova sociální úzkost souvisí s ranými zkušenostmi kritiky a zesměšnění, které vedly k přesvědčení ‚nesmím udělat chybu‘. V současnosti se problém aktivuje na poradách, kde klient očekává hodnocení. Úzkost udržuje vyhýbání se mluvení, nadměrná příprava, zaměření pozornosti na vlastní projevy a následné přehrávání situace.“
Jednoduše:
Formulace problémů = co přesně jsou terapeutické cílové problémy.
Formulace případu = jak těmto problémům rozumíme v širším psychologickém kontextu.
Persons popisuje case formulation v KBT jako spolupracující hypotézu o hlavních faktorech, které klientovy problémy způsobují a udržují, a zároveň jako vodítko pro léčbu. To odpovídá širší formulaci případu, zatímco formulace problémů je její konkrétnější výchozí část.
4.1 Převádí obecné stížnosti do konkrétní práce
KBT není postavená na tom, že se obecně mluví o „úzkosti“, „depresi“ nebo „vztazích“. Potřebuje konkrétní vzorec.
Obecně:
„Mám sociální fobii.“
Konkrétně:
„Když mám na poradě říct názor, napadne mě, že budu působit hloupě. Úzkost stoupne na 85/100, začnu se červenat, dívám se do notebooku, mlčím a po poradě si dvě hodiny přehrávám, co jsem mohl udělat špatně.“
Tento druh formulace umožňuje vybrat intervenci. V tomto případě se nabízí práce s automatickou myšlenkou, behaviorální experiment, omezení zabezpečujícího chování, práce s pozorností a omezení post-event processingu.
4.2 Pomáhá odlišit problém, příznak, diagnózu a cíl
Tohle je velmi důležité u zkoušky.
Příznak je projev obtíže. Například bolest hlavy, bušení srdce, nespavost, úzkost, smutek nebo únava.
Problém je konkrétní životní nebo behaviorální dopad, který je potřeba řešit. Například neschopnost chodit do práce, vyhýbání se dopravě, opakované kontrolování, izolace, neschopnost vyřídit telefonát nebo konfliktní komunikace.
Diagnóza je odborné zařazení, například panická porucha, depresivní epizoda, OCD nebo sociální úzkostná porucha.
Cíl je žádoucí změna. Například „budu schopen jet třikrát týdně tramvají do práce bez doprovodu“.
Příklad:
„Bolest hlavy“ je příznak.
„Kvůli bolesti hlavy a strachu, že jde o vážnou nemoc, trávím denně dvě hodiny vyhledáváním diagnóz na internetu a nejsem schopen pracovat“ je problém.
„Somatizační nebo úzkostná problematika“ může být diagnostická úvaha.
„Snížit kontrolování zdravotních příznaků a vrátit se k pracovním povinnostem“ je terapeutický cíl.
Podklady správně upozorňují, že je potřeba odlišit problémy od příznaků: například bolest hlavy sama o sobě může být příznak, zatímco problémem může být neschopnost zvládat denní povinnosti nebo nadměrné ujišťování a vyhledávání vyšetření.
4.3 Pomáhá vytvořit seznam problémů
Klient často nemá jeden problém, ale více propojených problémových oblastí. Formulace problémů pomáhá vytvořit jejich seznam.
Například:
Následně je potřeba rozhodnout, zda jde o více samostatných problémů, nebo o části jednoho udržujícího cyklu. Podklady k vyšetření uvádějí, že terapeut s klientem vytváří seznam hlavních obtíží, pojmenovává je konkrétně a odděluje příznaky, chování, důsledky a širší životní oblasti.
4.4 Umožňuje prioritizaci
V terapii nelze řešit vše najednou. Formulace problémů pomáhá určit, co má přednost.
Přednost má obvykle:
Například klient může přijít s tím, že „má nízké sebevědomí“, ale při vyšetření se ukáže, že akutně pije každý večer alkohol, má suicidální myšlenky a nechodí do práce. Prioritou bude bezpečí, stabilizace, alkohol a základní fungování, ne hluboká práce se sebevědomím.
4.5 Vede ke stanovení cílů
Cíl terapie má vycházet z problému.
Problém:
„Vyhýbám se obchodům, protože se bojím paniky.“
Cíl:
„Do osmi týdnů budu schopen jít třikrát týdně sám do menšího obchodu, zůstat tam alespoň 15 minut a neodejít při první vlně úzkosti.“
Když je problém formulován vágně, cíl bude také vágní. Když je problém formulován konkrétně, cíl může být SMART.
4.6 Vede k výběru intervencí
Formulace problémů ukazuje, co bude terapeuticky užitečné.
UCL rámec uvádí jako základní KBT kompetence schopnost pracovat se zabezpečujícím chováním, automatickými myšlenkami, behaviorálními experimenty, měřením, sebesledováním a formulací, která vede k léčebnému plánu.
4.7 Umožňuje měření pokroku
Problém musí být formulován tak, aby bylo možné sledovat změnu.
Měřit lze:
Například „mám paniku“ je těžké hodnotit. Lepší je:
„Panické ataky se objevují třikrát týdně, nejčastěji v dopravě, intenzita úzkosti je 90/100, trvají asi 10 minut a klient při nich obvykle vystoupí nebo volá partnerce.“
Takový popis už vytváří výchozí stav pro terapii. V podkladech se zdůrazňuje, že formulace problému má zahrnovat údaje o frekvenci, trvání a intenzitě chování nebo potíží.
4.8 Brání předčasnému nebo mechanickému použití technik
Bez dobré formulace problémů může terapeut techniky používat příliš rychle a nepřesně.
Například terapeut u sociální úzkosti hned zadá expozici „mluvte na poradě“. Jenže pokud neví, že klient během mluvení čte z papíru, dívá se do země, mluví potichu, po poradě dvě hodiny ruminuje a hlavní obavou je červenání, expozice nemusí zasáhnout hlavní udržující faktory.
Formulace problémů chrání terapii před tím, aby byla jen souborem náhodných cvičení.
4.9 Je sama o sobě terapeutická
Když klient poprvé uvidí svůj problém jako srozumitelný cyklus, může to samo přinést úlevu.
Místo:
„Jsem slabý a neschopný.“
Začne vidět:
„Když se objeví tělesný příznak, vyložím si ho katastroficky, uteču a krátkodobě se mi uleví. Dlouhodobě se ale učím, že situaci nezvládnu.“
Tento posun je terapeutický. Problém přestává být důkazem vadnosti člověka a začíná být mechanismem, který lze měnit.
Dobrá formulace problémů by měla obsahovat tři základní oblasti:
V praxi je užitečné rozšířit to do následující struktury.
5.1 Popis současného problému
Popis současného problému má být konkrétní.
Zjišťujeme:
Příklad:
„Klient se bojí chodit sám mimo domov. Vyhýbá se hlavním ulicím, obchodům, metru, autobusům a tramvajím. Do práce ho doprovází manželka nebo děti. V obávaných situacích se objevuje bušení srdce, závrať, myšlenka ‚omdlím‘ a úzkost 90/100.“
To je dobrá formulace problému, protože říká, kde se problém děje, co klient dělá, co cítí, co si myslí a jak je problém závažný.
5.2 Antecedenty: spouštěče a předcházející faktory
Antecedenty jsou okolnosti, které problému předcházejí. Mohou být vnější nebo vnitřní.
Vnější antecedenty:
Vnitřní antecedenty:
Příklad:
U paniky může být antecedentem bušení srdce v tramvaji.
U OCD může být antecedentem myšlenka „možná jsem nezamkl“.
U deprese může být antecedentem ranní únava.
U sociální úzkosti může být antecedentem očekávání, že bude klient vyzván k mluvení.
5.3 Problémové chování nebo nedostatek chování
V KBT je chování zásadní. Terapeut se ptá nejen „co cítíte“, ale také „co uděláte“.
Problémové chování může být:
„Nedostatek“/ Absence chování může být:
Příklad:
„Problémem není pouze úzkost při telefonování, ale to, že klient telefonáty opakovaně odkládá, čímž se krátkodobě uklidní, ale dlouhodobě roste pracovní stres a přesvědčení, že telefonování nezvládne.“
5.4 Kognitivní složka
Formulace problémů má zahrnovat hlavní myšlenky, představy a významy.
Zjišťujeme:
Příklad:
„Když mám mluvit s cizími lidmi, myslím si, že vypadám hloupě a že si toho všichni všimnou.“
To je lepší než jen:
„Mám strach z lidí.“
5.5 Emoční složka
Formulace má popsat hlavní emoce.
Například:
Užitečné je uvádět intenzitu:
„Úzkost 85/100.“
„Stud 70/100.“
„Smutek 8/10.“
„Nutkání zkontrolovat dveře 95/100.“
5.6 Tělesná složka
Tělesné příznaky jsou v KBT důležité, zejména u úzkostných, somatizačních, panických a stresových obtíží.
Zjišťujeme například:
Tělesné příznaky mohou být spouštěčem dalších myšlenek. Například bušení srdce spustí myšlenku „dostanu infarkt“, ta zvýší úzkost a úzkost dále zvýší tělesné příznaky.
5.7 Důsledky
Formulace problémů musí zahrnovat následky. V KBT je zvlášť důležité rozlišit krátkodobé a dlouhodobé důsledky.
Krátkodobé důsledky
Ty často vysvětlují, proč klient v problematickém chování pokračuje.
Dlouhodobé důsledky
Ty vysvětlují, proč problém přetrvává nebo se zhoršuje.
Typický KBT princip je: to, co krátkodobě pomáhá, může dlouhodobě udržovat problém. Podklady k vyšetření popisují udržující faktory jako bludné kruhy, kde například vyhýbání, únik, zabezpečující chování, ruminace, kontrolování, ujišťování nebo snížená aktivita krátkodobě uleví, ale dlouhodobě problém udržují.
5.8 Udržující faktory
Udržující faktory jsou v KBT jádrem formulace. Terapii nejvíce zajímá, proč problém trvá teď.
Mezi typické udržující faktory patří:
Sekundární zisk neznamená, že si klient problém „vymýšlí“. Znamená to, že problém může mít určitou funkci: například klient dostává péči, nemusí čelit nárokům, vyhne se konfliktu nebo nemusí udělat obtížné rozhodnutí. Je potřeba o tom mluvit citlivě a neobviňujícím způsobem.
5.9 Vznik a vývoj problému
Formulace problémů má zahrnovat i to, jak problém vznikl a vyvíjel se.
Zjišťujeme:
Používá se model 4P nebo 5P:
Kuyken, Padesky a Dudley popisují, že konceptualizace se v čase vyvíjí: na začátku bývá spíše popisná, potom se stává vysvětlující, identifikuje spouštěče a udržující faktory a později může zahrnout také predisponující a protektivní faktory.
To jsou faktory, které zvyšují zranitelnost klienta.
Například:
To jsou faktory, které problém spustily nebo výrazně zhoršily.
Například:
Tady se popisuje:
Například:
strach ze strachu,
vyhýbavé chování,
zabezpečující chování,
sekundární zisky,
ruminace,
ujišťování,
kontrolování,
pasivita,
izolace,
reakce okolí.
KBT formulace často ukazuje, jak se tyto složky vzájemně ovlivňují.
Například:
spouštěč → myšlenka → emoce → tělesné příznaky → chování → krátkodobá úleva → dlouhodobé udržení problému.
7.1 Formulace má vznikat společně s klientem
Formulace problémů není něco, co terapeut klientovi oznámí jako hotovou pravdu. Má vznikat společně.
Terapeut se může ptát:
„Řekl byste to takhle?“
„Sedí vám toto shrnutí?“
„Použil jsem správná slova?“
„Je tam něco, co chybí?“
„Co byste opravil?“
„Jak byste to řekl vlastními slovy?“
To je důležité z hlediska spolupráce i přesnosti. Klient zná svůj život zevnitř, terapeut přináší KBT strukturu. Dobrá formulace vzniká kombinací obojího. UCL rámec zdůrazňuje, že KBT má být implementována spolupracujícím způsobem a že terapeut má chápat klientovu perspektivu a jeho „světový názor“.
7.2 Používat klientova vlastní slova
Formulace má být odborně přesná, ale zároveň má znít klientovi srozumitelně.
Méně vhodné:
„Klient vykazuje maladaptivní behaviorální vzorce s anxiogenní interpretací interoceptivních stimulů.“
Lepší:
„Když si všimnete bušení srdce, rychle vás napadne, že omdlíte. To zvýší paniku a vede vás k tomu, že vystoupíte z tramvaje.“
Klientova slova zvyšují porozumění a snižují riziko, že formulace bude působit jako nálepka.
7.3 Formulace má jasně vyjadřovat klientovy potíže a stížnosti
Problém má být formulován tak, aby klient řekl: „Ano, to je ono.“ Nesmí jít jen o terapeutovu odbornou abstrakci.
Méně vhodně:
„Problémem je maladaptivní coping.“
Lépe:
„Když se pohádám s partnerem, přestanu mluvit a zavřu se do pokoje. Krátkodobě se vyhnu hádce, ale dlouhodobě se konflikt neřeší a cítím se opuštěně.“
7.4 Formulace má být konkrétní
Obecná formulace nepomůže.
Méně vhodně:
„Mám nízké sebevědomí.“
Lépe:
„Na poradách neříkám svůj názor, protože mě napadá, že řeknu něco hloupého. Úzkost je 80/100, dívám se do notebooku a po poradě si vyčítám, že jsem mlčel.“
7.5 Formulace má popisovat zjevné chování nebo nedostatek chování
V KBT je důležité popsat, co by pozorovatel viděl.
Méně vhodně:
„Nezvládám sociální situace.“
Lépe:
„Když jsem na oslavě, stojím stranou, nemluvím s lidmi, odcházím po 30 minutách a další den si přehrávám, jestli jsem nepůsobil divně.“
7.6 Formulace má zahrnovat myšlenky, tělo a emoce
Nejde jen o chování. Problém má být popsán v celém KBT modelu.
Příklad:
„Před telefonátem s nadřízeným se objeví myšlenka ‚bude si myslet, že jsem neschopný‘, úzkost 85/100, tlak na hrudi a třes rukou. Klient telefonát odloží, krátkodobě se uklidní, ale dlouhodobě se hromadí pracovní úkoly.“
7.7 Formulace má obsahovat frekvenci, trvání a intenzitu
Bez těchto údajů nelze dobře měřit pokrok.
Méně vhodně:
„Často kontroluji dveře.“
Lépe:
„Před odchodem z bytu kontroluji dveře a sporák 15–20×, trvá to asi 30 minut, úzkost při odchodu je 90/100 a vracím se domů zkontrolovat byt asi třikrát týdně.“
7.8 Formulace má odlišovat problém od příznaku
Příznak není vždy terapeutický problém sám o sobě. Problémem často bývá reakce na příznak a dopad na fungování.
Příklad:
Bolest hlavy může být příznak.
Problém může být: „Kvůli strachu, že bolest hlavy znamená nádor, klient denně dvě hodiny vyhledává informace na internetu, opakovaně žádá lékařská vyšetření a vyhýbá se práci.“
U somatických potíží je potřeba respektovat možnost tělesného onemocnění a spolupracovat s lékařským vyšetřením. KBT ale může pracovat s tím, jak klient na příznaky reaguje, jak je interpretuje a jaký dopad mají na jeho fungování.
7.9 Formulace má být hypotéza, ne definitivní pravda
První formulace je pracovní. Terapeut ji ověřuje v terapii, při domácích úkolech, sebesledování a behaviorálních experimentech.
Vhodná formulace terapeuta:
„Zdá se, že…“
„Naše pracovní hypotéza je…“
„Může to fungovat tak, že…“
„Budeme to dál ověřovat.“
„Upravíme to, pokud se ukáže něco jiného.“
Persons popisuje KBT formulaci jako idiografickou hypotézu o psychologických faktorech, které způsobují a udržují klientovy problémy; zároveň zdůrazňuje empirický, hypothesis-testing přístup.
7.10 Formulace má být validující, ne obviňující
Dobrá formulace říká:
„Vaše strategie dává krátkodobě smysl, ale dlouhodobě vás může držet v problému.“
Neříká:
„Děláte si to sám.“
„Vy se jen vyhýbáte.“
„Vy nechcete změnu.“
„Je to vaše vina.“
Příklad validující formulace:
„Dává smysl, že jste se po panické atace začal dopravě vyhýbat. Krátkodobě vám to pomohlo cítit se bezpečněji. Současně vidíme, že dlouhodobě vyhýbání strach z dopravy posílilo.“
7.11 Formulace má být prakticky použitelná
Formulace má vést k otázce:
„Co s tím budeme dělat?“
Pokud formulace nevede k žádnému terapeutickému kroku, je příliš abstraktní.
Například:
„Klient má trauma z dětství“ může být pravda, ale samo o sobě to nestačí.
Terapeuticky použitelnější formulace je:
„Klient má přesvědčení ‚když udělám chybu, budu odmítnut‘. Toto přesvědčení se aktivuje v práci, vede k nadměrné přípravě, vyhýbání se spontánnímu mluvení a následné ruminaci. Terapie se zaměří na behaviorální experimenty s drobnými chybami, práci s pozorností a postupné omezování zabezpečujícího chování.“
7.12 Formulace má být přiměřeně stručná
Každý problém by měl být možné popsat jednou až dvěma větami. To neznamená, že celý případ je jednoduchý. Znamená to, že terapeut s klientem potřebují pracovní formulaci, kterou lze používat.
Příklad:
„Mám strach mluvit s cizími lidmi, protože si myslím, že vypadám hloupě. Proto se společenským situacím vyhýbám nebo v nich mlčím, což mi krátkodobě uleví, ale dlouhodobě posiluje pocit, že komunikaci nezvládám.“
To je stručné, ale obsahuje situaci, myšlenku, chování, krátkodobý i dlouhodobý důsledek.
8.1 Vysvětlit klientovi účel
Terapeut nejprve vysvětlí, proč se problém bude formulovat.
Možná formulace:
„Abychom mohli terapii dobře naplánovat, potřebujeme nejprve přesněji popsat, s čím budeme pracovat. Nepůjde jen o název potíží, ale o to, kdy se objevují, co je spouští, co vám běží hlavou, co cítíte v těle, co uděláte a jaké to má důsledky.“
Tím se sníží riziko, že klient bude otázky vnímat jako výslech.
8.2 Zjistit hlavní zakázku
Terapeut se ptá:
„Co vás přivádí?“
„Co je pro vás teď největší problém?“
„Co byste potřeboval změnit?“
„Co se stalo, že jste přišel právě teď?“
„Co by se mělo změnit, abyste terapii považoval za užitečnou?“
„Kdo další si přeje, abyste byl v terapii?“
„Je to vaše přání, nebo tlak okolí?“
Zakázka může znít:
„Chci se zbavit paniky.“
„Chci znovu chodit do práce.“
„Chci se přestat hádat.“
„Chci přestat kontrolovat.“
„Chci zvládat úzkost.“
„Chci pochopit, proč pořád selhávám.“
Potom je potřeba zakázku převést do konkrétních problémů.
8.3 Vytvořit seznam problémů
Terapeut s klientem sepíše hlavní potíže.
Příklad:
Potom se rozlišuje:
Terapeut s klientem rozlišuje hlavní problém, další související potíže, důsledky hlavního problému, samostatné problémy a rizikové oblasti.
8.4 Vybrat konkrétní epizodu
Formulace se nejlépe tvoří na konkrétní situaci.
Terapeut se ptá:
„Kdy se to stalo naposledy?“
„Vyberme jednu typickou situaci.“
„Kde jste byl?“
„S kým?“
„Co se stalo těsně předtím?“
„Co jste udělal?“
„Co vám proběhlo hlavou?“
„Jaké emoce se objevily?“
„Co se dělo v těle?“
„Co jste udělal potom?“
„Co se stalo krátkodobě?“
„Jaký to mělo dlouhodobý dopad?“
Tento krok je zásadní. Bez konkrétní epizody se terapie snadno ztratí v obecném povídání.
8.5 Popsat čtyři modality KBT
Terapeut mapuje:
|
Modalita |
Co se zjišťuje |
|
Tělo |
bušení srdce, třes, tlak, bolest, únava, napětí |
|
Emoce |
úzkost, smutek, stud, hněv, vina, bezmoc |
|
Myšlenky |
automatické myšlenky, představy, obavy, význam situace |
|
Chování |
únik, vyhýbání, kontrolování, mlčení, pasivita, ujišťování |
Podklady k vyšetření uvádějí právě tyto modality: tělesné příznaky, emoce, myšlenky a chování.
8.6 Zjistit frekvenci, trvání a intenzitu
Terapeut se ptá:
„Jak často se to stává?“
„Jak dlouho to trvá?“
„Jak silná je úzkost na škále 0–100?“
„Jak často se vyhnete situaci?“
„Kolikrát denně kontrolujete?“
„Kolik času tím strávíte?“
„Jak moc tomu v tu chvíli věříte?“
„Jaký je dopad na práci, školu, vztahy, volný čas?“
To vytváří baseline.
Příklad:
„Klient kontroluje sporák 15–20× před každým odchodem z bytu. Celý rituál trvá 25–40 minut, úzkost při pokusu odejít bez kontroly je 95/100. Kvůli kontrolování chodí pozdě do práce třikrát týdně.“
8.7 Identifikovat antecedenty
Terapeut hledá, co problém spouští.
Otázky:
„Co se stalo těsně předtím?“
„Co bylo spouštěčem?“
„Byl to vnější podnět, nebo vnitřní pocit?“
„Byla tam nějaká myšlenka, vzpomínka nebo tělesný příznak?“
„Objevuje se to v určitých situacích častěji?“
Příklad:
Spouštěč paniky: přeplněná tramvaj a bušení srdce.
Spouštěč OCD: odchod z bytu.
Spouštěč deprese: ranní únava a prázdný den.
Spouštěč sociální úzkosti: očekávání, že klient bude muset mluvit.
8.8 Identifikovat následky
Terapeut hledá, co se stane po problémovém chování.
Otázky:
„Co se stalo potom?“
„Ulevilo se vám?“
„Na jak dlouho?“
„Co to způsobilo později?“
„Jaký to mělo dopad na váš život?“
„Co jste se tím naučil o sobě nebo o situaci?“
„Jak na to reagovalo okolí?“
Příklad:
Klient vystoupí z tramvaje. Krátkodobě se úzkost sníží z 90 na 40. Dlouhodobě se posílí přesvědčení, že tramvaj je nebezpečná a že ji nezvládne.
8.9 Identifikovat udržující faktory
Terapeut z antecedentů, chování a následků skládá udržující cyklus.
Příklad:
Situace: tramvaj.
Tělo: bušení srdce.
Myšlenka: „Omdlévám.“
Emoce: panika.
Chování: vystoupím, zavolám partnerce.
Krátkodobý důsledek: úleva.
Dlouhodobý důsledek: strach z tramvaje roste.
Tady je jasně vidět, proč problém trvá.
8.10 Zmapovat vznik a vývoj problému
Terapeut se ptá:
„Kdy se to objevilo poprvé?“
„Co se tehdy dělo?“
„Jak jste si to vysvětloval?“
„Jak se problém vyvíjel?“
„Kdy byl nejhorší?“
„Byla období zlepšení?“
„Co pomáhalo?“
„Co nepomáhalo?“
„Co jste už zkoušel?“
„Jaké byly předchozí léčby?“
Z toho se tvoří časová osa.
Příklad:
Dětství: kritický otec, vysoké nároky.
Střední škola: zesměšnění při prezentaci.
Nástup do práce: časté porady.
Současnost: vyhýbání mluvení, úzkost, ruminace.
8.11 Zmapovat 4P/5P faktory
Užitečná tabulka:
|
Faktor |
Otázka |
Příklad |
|
Prezentované problémy |
S čím klient přichází? |
panika v MHD, vyhýbání, závislost na doprovodu |
|
Predisponující faktory |
Co zvýšilo zranitelnost? |
úzkostný temperament, kritická výchova |
|
Vyvolávající faktory |
Co problém spustilo? |
první panická ataka po přetížení |
|
Udržující faktory |
Co problém drží? |
vyhýbání, kontrola pulsu, katastrofické myšlenky |
|
Protektivní faktory |
Co pomáhá? |
podpora partnera, motivace, schopnost reflexe |
Kuyken, Padesky a Dudley doporučují, aby konceptualizace nezahrnovala jen problémy a zranitelnosti, ale i klientovy silné stránky, protože ty mohou podporovat odolnost a cestu k cílům.
8.12 Formulovat problém jednou až dvěma větami
Každý problém by měl být formulován stručně.
Šablona:
„V situaci X se objevuje Y myšlenka/pocit/tělesná reakce, klient dělá Z, což krátkodobě vede k A, ale dlouhodobě k B.“
Příklad:
„Když má klient mluvit na poradě, objeví se myšlenka ‚ztrapním se‘, úzkost 85/100 a červenání. Klient mlčí a dívá se do poznámek, což krátkodobě snižuje úzkost, ale dlouhodobě posiluje přesvědčení, že porady nezvládá.“
8.13 Seznámit klienta s formulací a požádat ho o opravu
Terapeut formulaci shrne a zeptá se:
„Sedí vám to takhle?“
„Co byste upravil?“
„Je tam něco důležitého, co chybí?“
„Mluvíme o tom vašimi slovy?“
„Co z toho je pro vás nejdůležitější?“
„Kde podle vás dává smysl začít?“
To odpovídá základnímu principu KBT: formulace je společná pracovní hypotéza.
8.14 Prioritizovat problémy
Po formulaci více problémů je třeba určit pořadí.
Otázky:
„Který problém vás omezuje nejvíce?“
„Který problém udržuje ostatní potíže?“
„Který problém je nejbezpečnější řešit jako první?“
„Kde by malý pokrok měl největší efekt?“
„Je zde něco, co musíme řešit přednostně kvůli riziku?“
8.15 Převést formulaci problémů do cílů a plánu
Z problému se odvodí cíl.
Problém:
„Klient se vyhýbá metru, protože při bušení srdce očekává omdlení.“
Cíl:
„Do osmi týdnů zvládne jet metrem tři zastávky bez doprovodu a bez vystoupení při vzestupu úzkosti.“
Intervence:
8.16 Ověřovat a upravovat formulaci
Formulace problémů se netvoří jednou provždy. V průběhu terapie se ověřuje.
Zdroje ověřování:
Pokud intervence nefungují, není to automaticky „nespolupráce klienta“. Je to signál k revizi formulace. Podklady k vyšetření uvádějí, že platnost předběžné hypotézy se ověřuje v následujících sezeních a při domácích cvičeních, a pokud se nepotvrdí, terapeut ji upravuje podle zjištěných faktů.
|
Nevhodná formulace |
Lepší KBT formulace |
|
Mám úzkosti. |
Při samostatném cestování tramvají se objeví bušení srdce, myšlenka „omdlím“, úzkost 90/100 a klient vystoupí nebo volá partnerce. |
|
Jsem depresivní. |
Ráno zůstávám 2–3 hodiny v posteli, protože mě napadá „nemá cenu vstávat“, což krátkodobě sníží nároky, ale dlouhodobě zhoršuje náladu a výčitky. |
|
Nemám sebevědomí. |
Na poradách neříkám svůj názor, protože si myslím, že řeknu něco hloupého; po poradě si situaci opakovaně přehrávám. |
|
Mám špatný vztah. |
Při kritice partnera se stáhnu a přestanu mluvit, protože si myslím, že konflikt by vedl k odmítnutí. |
|
Mám OCD. |
Před odchodem z bytu kontroluji sporák 20×, protože se bojím, že způsobím požár; kontrola krátkodobě sníží úzkost, ale dlouhodobě posiluje potřebu jistoty. |
|
Jsem ve stresu. |
Když dostanu více úkolů najednou, objeví se myšlenka „nezvládnu to“, odkládám začátek práce a potom pracuji pod tlakem do noci. |
|
Mám somatické potíže. |
Při bolesti břicha mě napadne „mám vážnou nemoc“, dvě hodiny vyhledávám informace na internetu a opakovaně žádám ujištění od lékaře i rodiny. |
|
Chci být šťastná. |
Problémem je, že trávím většinu dní sama doma, nemám naplánované aktivity a při myšlence „stejně to nemá cenu“ ruším sociální kontakty. |
10.1 Panická porucha a agorafobie
Vágní stížnost:
„Bojím se chodit ven.“
Formulace problému:
„Klient má strach chodit sám mimo domov, zejména na hlavní ulice, do obchodů, metra, autobusů a tramvají. Když se objeví bušení srdce nebo závrať, pomyslí si, že omdlí nebo ztratí kontrolu. Proto se situacím vyhýbá nebo chodí pouze s doprovodem manželky či dětí. Krátkodobě se uklidní, dlouhodobě se však zvyšuje závislost na doprovodu a zmenšuje se jeho samostatnost.“
Udržující faktory:
Terapeutické cíle:
10.2 Sociální úzkost
Vágní stížnost:
„Bojím se lidí.“
Formulace problému:
„Klient má strach mluvit s cizími lidmi, protože si myslí, že vypadá hloupě a ostatní ho budou negativně hodnotit. Proto se společenským situacím vyhýbá, na akcích mlčí nebo odchází brzy. Krátkodobě se vyhne studu, dlouhodobě ale posiluje přesvědčení, že sociální situace nezvládne.“
Udržující faktory:
Terapeutické cíle:
10.3 Deprese
Vágní stížnost:
„Nemám na nic sílu.“
Formulace problému:
„Klient se po probuzení cítí unavený a napadá ho ‚nemá cenu vstávat‘. Zůstává v posteli několik hodin, ruší plánované aktivity a izoluje se. Krátkodobě se vyhne nárokům, dlouhodobě ale ztrácí zdroje odměny, roste pocit viny a nálada se zhoršuje.“
Udržující faktory:
Terapeutické cíle:
10.4 OCD
Vágní stížnost:
„Pořád kontroluji.“
Formulace problému:
„Před odchodem z bytu klienta napadne, že možná nezamkl dveře nebo nechal zapnutý sporák. Úzkost stoupne na 90/100 a klient kontroluje dveře a sporák 20–30 minut. Krátkodobě se uklidní, dlouhodobě se však zvyšuje potřeba kontroly a intolerance nejistoty.“
Udržující faktory:
Terapeutické cíle:
10.5 Generalizovaná úzkost
Vágní stížnost:
„Pořád se stresuju.“
Formulace problému:
„Klient večer opakovaně přemýšlí o možných pracovních a rodinných problémech. Objevuje se myšlenka ‚musím být připravený na všechno‘, napětí v těle a nespavost. Ruminace krátkodobě vytváří pocit kontroly, dlouhodobě však zvyšuje únavu, úzkost a pocit zahlcení.“
Udržující faktory:
Terapeutické cíle:
10.6 Somatizační nebo zdravotně úzkostné potíže
Vágní stížnost:
„Lékaři nechtějí řešit moje potíže.“
Možná formulace problému:
„Při tělesném příznaku, například bolesti hlavy nebo tlaku na hrudi, klienta napadne, že jde o vážnou nemoc. Úzkost stoupne na 90/100, klient vyhledává informace na internetu, kontroluje tělo a opakovaně žádá lékařská vyšetření nebo ujištění od blízkých. Krátkodobě se uklidní, dlouhodobě se však zvyšuje zaměření na tělesné příznaky a potřeba jistoty.“
Důležitá poznámka: terapeut nesmí tělesné potíže shazovat. Je potřeba respektovat lékařské vyšetření a zároveň pracovat s tím, jak klient příznaky interpretuje a jaké chování problém udržuje.
10.7 Vztahové problémy a poruchy osobnosti
Vágní stížnost:
„Partner se musí změnit.“
Možná formulace problému:
„Když partner neodpoví na zprávu, klientka si pomyslí ‚už mě nemá rád‘, cítí úzkost 90/100 a opakovaně mu píše nebo ho kontroluje. Krátkodobě získá ujištění, dlouhodobě však partner reaguje podrážděně, což posiluje její strach z odmítnutí.“
Nebo:
„Při kritice klient reaguje křikem a odchodem, protože si ji vykládá jako ponížení. Krátkodobě získá pocit síly a ochrany, dlouhodobě se však konflikty stupňují a vztahy se zhoršují.“
U těchto klientů bývá formulace problémů obtížná, protože často vnímají problém hlavně ve druhých lidech: „ať se změní manžel“, „ať mě šéf respektuje“, „ať se rodiče chovají jinak“. Terapeut musí trpělivě vysvětlovat, že chování druhého člověka nelze přímo změnit, pokud on sám nechce. Lze ale změnit vlastní reakce, komunikaci, hranice a interpersonální cyklus.
11.1 Klient formuluje problém příliš vágně
Klient:
„Chci být šťastná.“
Terapeut:
„To je pochopitelné přání. Abychom s tím mohli pracovat, potřebujeme zjistit, co konkrétně vám dnes štěstí nebo spokojenost blokuje. Kdy během dne je to nejhorší? Co neděláte, co byste dělat chtěla? Co by bylo na konci terapie viditelně jinak?“
Lepší formulace:
„Klientka tráví většinu týdne sama doma, ruší sociální kontakty, nemá strukturu dne a při myšlence ‚stejně to nemá cenu‘ zůstává pasivní.“
11.2 Klient chce změnit někoho jiného
Klient:
„Chci, aby se manžel změnil.“
Terapeut:
„Rozumím, že vás jeho chování trápí. Přímo změnit jeho chování nemůžeme, pokud on sám nechce. Můžeme ale zkoumat, jak na něj reagujete vy, jaké vzorce mezi vámi vznikají a co můžete změnit ve své komunikaci, hranicích nebo rozhodování.“
Lepší formulace:
„Když manžel kritizuje, klientka se stáhne, nic neřekne a později pláče nebo vybuchne. Krátkodobě se vyhne konfliktu, dlouhodobě se zvyšuje pocit bezmoci a napětí ve vztahu.“
11.3 Klient vnímá jen tělesné příznaky
Klient:
„Můj jediný problém je bolest a lékaři mi nevěří.“
Terapeut:
„Bolest rozhodně nebudeme zlehčovat. Zároveň se můžeme podívat, jak bolest ovlivňuje váš den, co děláte, když se objeví, jaké myšlenky se k ní vážou a co vám pomáhá nebo škodí.“
Lepší formulace:
„Při bolesti klient ruší aktivity, kontroluje příznaky a vyhledává informace. Krátkodobě se snaží získat jistotu, dlouhodobě se zvyšuje pozornost k tělu, strach a omezení běžného fungování.“
11.4 Klient má mnoho problémů najednou
Klient uvádí:
úzkost, depresi, nespavost, konflikty, práci, rodinu, zdraví, peníze.
Terapeut:
„Všechno je důležité, ale nemůžeme začít vším najednou. Nejprve vytvoříme seznam a pak se podíváme, co spolu souvisí, co má přednost a kde by první změna mohla pomoci nejvíce.“
Postup:
11.5 Klient nechce psychologickou formulaci
Klient může říkat:
„To není v hlavě, je to reálné.“
„Můj problém je práce.“
„Můj problém je partner.“
„Můj problém je nemoc.“
Terapeut nemá klientovi tvrdit, že problém „je jen psychický“. Může říct:
„Nemusíme rozhodovat, jestli je problém jen psychický nebo jen vnější. Můžeme se podívat, co se děje ve vašem životě, jak na to reagujete a které reakce vám pomáhají nebo škodí.“
To je dobrý KBT postoj: pracovat s reakcemi a udržujícími mechanismy, ne bojovat s klientem o interpretaci.
Klient
Klientka přichází s tím, že „má úzkosti a nezvládá jezdit do práce“. Do práce ji poslední měsíc vozí partner. Bojí se jezdit tramvají a metrem.
Seznam problémů
Konkrétní epizoda
V pondělí ráno klientka nastoupila do tramvaje. Bylo plno. Začalo jí bušit srdce. Napadlo ji: „Omdlévám, musím ven.“ Úzkost 95/100. Vystoupila po jedné zastávce, zavolala partnerovi a ten pro ni přijel.
Modalita problému
Situace: přeplněná tramvaj.
Tělo: bušení srdce, závrať, tlak na hrudi.
Myšlenka: „Omdlévám, ztratím kontrolu.“
Emoce: panika 95/100.
Chování: vystoupení, telefon partnerovi, vyhýbání další jízdě.
Krátkodobý důsledek: úleva, pocit bezpečí.
Dlouhodobý důsledek: silnější strach z tramvaje, závislost na partnerovi, pokles sebedůvěry.
Predisponující faktory
Úzkostný temperament.
Vysoká potřeba kontroly.
Rodinné pravidlo „musíš všechno zvládnout“.
Strach ze slabosti.
Vyvolávající faktor
První panická ataka po období pracovního přetížení a nedostatku spánku.
Udržující faktory
Vyhýbání se MHD.
Únik při vzestupu úzkosti.
Kontrola pulsu.
Doprovod partnera.
Katastrofická interpretace tělesných příznaků.
Nošení léků „pro jistotu“.
Formulace problému v jedné větě
„Klientka má panické ataky v MHD, protože tělesné příznaky interpretuje jako známku omdlení nebo ztráty kontroly; proto vystupuje, volá partnerovi a cestování se vyhýbá, což krátkodobě snižuje úzkost, ale dlouhodobě posiluje strach z cestování a závislost na doprovodu.“
Cíle a plán
Cíl:
„Do osmi týdnů bude klientka schopna jet tramvají do práce alespoň třikrát týdně bez doprovodu a bez vystoupení kvůli úzkosti.“
Intervence:
psychoedukace o panice,
záznam panického cyklu,
práce s myšlenkou „omdlím“,
interoceptivní expozice,
postupná situační expozice v MHD,
omezování kontroly pulsu,
prevence relapsu.
Formulace problémů je evidence-based hlavně jako součást kvalitního KBT vyšetření, formulace případu a léčebného plánování. Kompetenční rámec UCL uvádí, že účinně prováděná KBT zahrnuje schopnost dohodnout cíle, používat měření a sebesledování, vytvořit udržující cyklus a použít formulaci k vytvoření léčebného plánu.
Persons popisuje case formulation approach to CBT jako spolupracující a empirický přístup: terapeut začíná komplexním vyšetřením, vytváří s klientem individuální formulaci založenou na evidence-based KBT teorii a nastavuje individuální cíle léčby. Formulace je hypotéza o hlavních faktorech, které klientovy problémy způsobují a udržují, a slouží jako vodítko pro terapii.
Kuyken, Padesky a Dudley označují case conceptualization za základ KBT, protože popisuje a vysvětluje klientovy potíže způsobem, který informuje intervence. Zároveň zdůrazňují tři principy kvalitní konceptualizace: collaborative empiricism, postupné úrovně konceptualizace a zahrnutí klientových silných stránek.
Je ale dobré být přesný: přímý výzkum toho, zda samotná formulace vždy zlepšuje výsledky léčby, není jednoznačný. Kuyken, Padesky a Dudley upozorňují, že silná evidence pro to, že konceptualizace sama o sobě jednoznačně zlepšuje výsledky KBT, není dostatečná, i když terapeuti ji považují za integrální součást KBT a některé individualizované přístupy mají dílčí podporu.
Praktický závěr: formulace problémů není samoúčelná teorie. Je to pracovní nástroj, který má klientovi i terapeutovi pomoci přesně vědět, co je problém, jak funguje, co ho udržuje, co budeme měnit, jak to budeme měřit a jak poznáme pokrok.