Stanovení cílů má v KBT zásadní význam, protože dává terapii směr, strukturu a měřitelnost. KBT není volné povídání o problémech ani pasivní čekání, až se klientovi uleví. Je to aktivní, strukturovaná, spolupracující a na změnu zaměřená terapie. UCL kompetenční rámec zdůrazňuje, že KBT má být spolupracující, klient se má aktivně podílet na práci a terapie má klientovi pomáhat osvojit si dovednosti pro zvládání budoucích obtíží.
1.1 Cíle převádějí neurčité utrpení do konkrétní zakázky
Klient často přichází s obecným popisem:
„Mám úzkosti.“
„Jsem depresivní.“
„Nemám sebevědomí.“
„Nezvládám vztahy.“
„Chci být normální.“
„Chci se přestat bát.“
To je pro začátek pochopitelné, ale pro terapii to nestačí. KBT potřebuje vědět, jak se problém projevuje konkrétně: kdy, kde, jak často, jak silně, co klient dělá, čemu se vyhýbá, co si myslí, co cítí v těle a jaké to má důsledky. Cíl potom převádí problém do žádoucí změny.
Například:
Problém: „Bojím se jezdit metrem.“
Cíl: „Na konci terapie budu schopen jet metrem třikrát týdně do práce a zpět bez doprovodu a bez vystupování před cílovou stanicí.“
Problém: „Jsem depresivní a nic nedělám.“
Cíl: „Během osmi týdnů budu mít každý týden alespoň pět naplánovaných aktivit, z toho dvě sociální a dvě spojené s pohybem.“
Problém: „Mám nízké sebevědomí v práci.“
Cíl: „Během následujících šesti týdnů se alespoň jednou na každé poradě zapojím krátkým komentářem nebo otázkou.“
Takto se z obecného pocitu stává konkrétní terapeutická práce.
1.2 Cíle vytvářejí společnou dohodu mezi terapeutem a klientem
Stanovení cílů pomáhá zajistit, že terapeut i klient usilují o totéž. Bez toho se může stát, že klient očekává jednu věc a terapeut pracuje na jiné. Klient například chce „zbavit se úzkosti“, ale terapeut chce pracovat na expozici a omezení vyhýbání. Pokud se to nevyjasní, klient může mít pocit, že terapeut jeho problém nechápe.
Cíle proto fungují jako terapeutický kontrakt. Vyjasňují:
Národní standard pro KBT uvádí, že cíle mají být ve vlastnictví klienta, mají být více než jen vyjádřením přání a musí být formulovány tak, aby byly jasně srozumitelné a použitelné v praxi.
1.3 Cíle zvyšují motivaci a aktivní zapojení klienta
Klient se v KBT nemění jen tím, že o sobě získá náhled. Mění se tím, že zkouší nové způsoby myšlení a chování, dělá domácí úkoly, sleduje své reakce, ověřuje předpovědi a postupně rozšiřuje repertoár zvládání. Cíle pomáhají klientovi vědět, proč má dělat náročné věci.
Například klient s panickou poruchou může říkat: „Proč bych měl jít do obchodu, když tam budu mít paniku?“ Cíl mu připomíná: „Protože chci být znovu samostatný, nakupovat bez doprovodu a nebýt závislý na partnerce.“
Cíl tedy není jen administrativní položka. Je to zdroj motivace. Dobře formulovaný cíl propojuje terapeutickou práci s tím, na čem klientovi záleží.
1.4 Cíle vedou výběr terapeutických intervencí
V KBT se techniky nevolí náhodně. Vycházejí z formulace případu a z cílů. Jiný cíl povede k jiné intervenci.
Když je cílem „samostatně jezdit MHD“, hlavními intervencemi budou psychoedukace o panice, práce s katastrofickými interpretacemi tělesných příznaků, interoceptivní expozice, situační expozice a omezování zabezpečujícího chování.
Když je cílem „zvýšit aktivitu při depresi“, hlavní intervencí bude behaviorální aktivace, plánování aktivit, monitorování nálady a práce s myšlenkami typu „nemá to cenu“.
Když je cílem „omezit kontrolování u OCD“, hlavní intervencí bude expozice s prevencí rituálů, práce s nejistotou a postupné snižování kompulzí.
UCL kompetenční mapa řadí mezi základní KBT kompetence schopnost dohodnout cíle intervence, strukturovat sezení, používat měření a sebesledování k vedení terapie a monitorování výsledku.
1.5 Cíle umožňují měřit pokrok
KBT je empiricky orientovaná terapie. To znamená, že se nespoléhá jen na dojem terapeuta nebo klienta, ale snaží se pravidelně sledovat změnu. Cíle dávají terapii měřitelná kritéria.
Měřit lze například:
Národní standard pro KBT výslovně uvádí, že terapeut má posoudit aktuální závažnost klientových problémů standardizovanými měřítky a vytvořit výchozí stav, vůči němuž lze hodnotit pokrok a výsledek.
1.6 Cíle pomáhají nastavit realistická očekávání
KBT neslibuje život bez problémů, úzkosti, smutku, konfliktů nebo stresu. Realistickým cílem není „už nikdy necítit úzkost“, ale „umět s úzkostí fungovat a přestat se jí vyhýbat“. Není realistické slíbit „budu pořád šťastný“, ale je realistické „budu umět rozpoznat zhoršení nálady a použít strategie, které mi pomáhají“.
To je důležité zejména u klientů, kteří očekávají rychlé odstranění nepříjemných emocí. Terapeut vysvětluje, že některé intervence mohou krátkodobě zvýšit nepohodu. Například expozice úzkosti zpočátku často úzkost vyvolává. To ale není chyba terapie, nýbrž součást učení.
1.7 Cíle podporují časově omezenou povahu KBT
KBT bývá obvykle časově strukturovaná. Stanovení cílů pomáhá terapii držet v konkrétním rámci. Klient ví, na čem pracuje, terapeut ví, k čemu směřuje, a oba mohou průběžně hodnotit, zda terapie postupuje.
Cíle zároveň připravují klienta na konec terapie. Dobrá KBT nemá vytvářet závislost na terapeutovi, ale zvyšovat klientovu samostatnost. Proto se už od začátku sleduje, jaké dovednosti si klient potřebuje osvojit, aby pokrok udržel i po ukončení léčby.
Cíl v KBT je konkrétně formulovaná žádoucí změna, na které se terapeut a klient dohodnou a kterou lze v průběhu terapie sledovat. Cíl má vycházet z klientových problémů, hodnot, potřeb a formulace případu.
Dobře formulovaný cíl odpovídá na otázky:
Cíle se často formulují větou:
„Na konci terapie budu schopen/schopna…“
Například:
„Na konci terapie budu schopen jet sám autobusem do práce a zpět alespoň čtyřikrát týdně.“
„Na konci terapie budu schopna zvládnout návštěvu obchodu bez odchodu při první vlně úzkosti.“
„Na konci terapie budu schopen mluvit na poradě alespoň dvě minuty, i když budu nervózní.“
„Na konci terapie budu schopna snížit kontrolování sporáku na jednu kontrolu před odchodem z bytu.“
„Na konci terapie budu mít vytvořený plán prevence relapsu a budu vědět, co dělat při zhoršení.“
Konkrétní cíle se vždy šijí na míru klientovi, ale v KBT lze popsat několik obecných terapeutických cílů.
3.1 Vytvořit bezpečný a spolupracující terapeutický vztah
KBT je aktivní a strukturovaná, ale nesmí být mechanická. Terapeutický vztah je nutný k tomu, aby klient dokázal mluvit o obtížích, přijímat nové pohledy, riskovat změnu a zkoušet náročné úkoly mezi sezeními. Beck Institute zdůrazňuje, že současná KBT klade důraz na silný terapeutický vztah, silné stránky a hodnoty klienta a přizpůsobení léčby klientovu kontextu, kultuře a preferencím.
3.2 Edukovat klienta o problému a KBT modelu
Klient má rozumět tomu, co se s ním děje. Psychoedukace pomáhá normalizovat potíže, snižuje strach z příznaků a zvyšuje ochotu spolupracovat.
Například u paniky klient pochopí, že bušení srdce není důkaz infarktu, ale součást stresové reakce. U deprese pochopí, že pasivita krátkodobě šetří energii, ale dlouhodobě prohlubuje útlum a beznaděj. U OCD pochopí, že kompulze krátkodobě snižují úzkost, ale dlouhodobě posilují potřebu další kontroly.
3.3 Snížit symptomatickou zátěž
U mnoha klientů je legitimním cílem snížení příznaků: úzkosti, deprese, paniky, kompulzí, nespavosti, vtíravých myšlenek, flashbacků, podrážděnosti nebo somatického napětí. KBT má rozsáhlou výzkumnou podporu napříč poruchami. Přehled meta-analýz uvádí, že KBT má silnou empirickou podporu pro různé poruchy a populace.
3.4 Odstranit nebo snížit udržující chování
V KBT se často pracuje ne pouze s příznakem, ale s tím, co problém udržuje. Mezi typické udržující mechanismy patří:
Cíl tedy nemá znít jen „snížit úzkost“, ale také „přestat se vyhýbat situacím, které úzkost udržují“.
3.5 Zlepšit fungování v každodenním životě
Důležitým cílem není jen menší počet symptomů, ale také lepší fungování. Klient může mít stále nějakou úzkost, ale pokud znovu chodí do práce, cestuje, navazuje vztahy a dělá důležité věci, je to klinicky významný pokrok.
Fungování se může týkat:
3.6 Naučit klienta dovednosti zvládání
KBT nemá být pouze odstraněním aktuálního problému. Má klienta naučit dovednosti, které použije i v budoucnu.
Patří sem například:
3.7 Prevence relapsu a udržení změny
Dobrý cíl KBT myslí i na konec terapie. Klient by měl vědět, co mu pomohlo, jak pozná varovné signály zhoršení a jak na ně zareaguje. NICE u úzkostných poruch uvádí jako cíl dosažení remise, protože je spojena s lepším fungováním a nižší pravděpodobností relapsu.
V KBT je užitečné rozlišovat několik úrovní cílů.
4.1 Dlouhodobé terapeutické cíle
To jsou cíle, které popisují žádoucí stav na konci terapie. Jsou nejblíže formulaci:
„Na konci terapie budu schopen…“
Příklad:
„Na konci terapie budu schopen samostatně cestovat tramvají a metrem po městě alespoň čtyřikrát týdně.“
4.2 Krátkodobé a střednědobé cíle
Velké cíle se rozkládají do menších kroků.
Příklad u agorafobie:
Tím se cíl stává zvládnutelným.
4.3 Cíle jednotlivého sezení
Každé KBT sezení má mít agendu. Cílem konkrétního sezení může být například:
4.4 Cíle domácích úkolů
Domácí úkoly nejsou „povinné školní úlohy“, ale praktické kroky k cíli. Musí být jasně spojené s terapeutickým cílem.
Příklad:
Cíl terapie: „Zvládat nakupování bez úniku.“
Domácí úkol: „Třikrát tento týden vstoupit do menšího obchodu, zůstat 10 minut, nekontrolovat puls a zaznamenat úzkost na začátku, uprostřed a na konci.“
4.5 Výsledkové cíle
Výsledkový cíl říká, čeho chce klient dosáhnout.
Příklad:
„Chci znovu chodit do práce.“
„Chci snížit počet kompulzí.“
„Chci spát alespoň šest hodin.“
4.6 Procesní cíle
Procesní cíl říká, co bude klient dělat, aby se posunul.
Příklad:
„Budu si každý den zapisovat aktivitu a náladu.“
„Budu dvakrát týdně dělat expozici.“
„Budu každý večer používat plán řešení ruminace.“
Procesní cíle jsou důležité, protože výsledek někdy nepřijde okamžitě. Klient potřebuje vědět, jaké kroky má dělat.
4.7 Učební cíle
V KBT se klient učí novým dovednostem. Cílem může být také naučit se něco rozpoznat, vyzkoušet nebo ověřit.
Příklad:
„Naučím se rozpoznat automatickou myšlenku při sociální úzkosti.“
„Ověřím, zda lidé opravdu reagují negativně, když se na poradě zakoktám.“
„Naučím se odlišovat ruminaci od řešení problému.“
5.1 Cíl má být formulován pozitivně
Cíl má popisovat, co klient bude dělat nebo čeho bude schopen, ne pouze co nebude dělat nebo cítit.
Méně vhodně:
„Nebudu se bát jezdit autobusem.“
„Nebudu depresivní.“
„Nebudu kontrolovat.“
„Nebudu se hádat.“
Lépe:
„Budu schopen jet autobusem do práce a zpět alespoň třikrát týdně.“
„Budu mít každý týden naplánované a uskutečněné čtyři aktivity, které podporují náladu.“
„Před odchodem z bytu zkontroluji sporák jednou a poté odejdu.“
„Při konfliktu s partnerem použiji alespoň jednou týdně asertivní vyjádření bez křiku a odchodu.“
Pozitivní formulace neznamená „myslet pozitivně“. Znamená zaměřit se na konkrétní žádoucí chování.
5.2 Cíl má být konkrétní a pozorovatelný
Dobře formulovaný cíl by měl být formulován tak, aby bylo možné poznat, zda se stal.
Méně vhodně:
„Budu sebevědomější.“
„Budu lepší partner.“
„Budu víc v pohodě.“
„Budu zvládat stres.“
Lépe:
„Na každé pracovní poradě řeknu alespoň jednu větu nebo položím jednu otázku.“
„Jednou týdně si s partnerkou domluvím 30minutový rozhovor bez telefonu, ve kterém použiji aktivní naslouchání a jednu konkrétní žádost.“
„Při úzkosti použiji plán zvládání a zůstanu v situaci alespoň 10 minut.“
„Každý pracovní den si udělám 15minutový plán priorit a jednu krátkou pauzu.“
5.3 Cíl má být měřitelný
Měřitelnost umožňuje hodnotit pokrok.
Měřit lze:
frekvenci: kolikrát denně/týdně,
trvání: jak dlouho,
intenzitu: škála 0–10 nebo 0–100,
vzdálenost: kam až klient dojde/dojede,
počet: počet aktivit, expozic, kompulzí, sociálních kontaktů,
míru přesvědčení: například „věřím myšlence na 90 %“,
fungování: docházka do práce, čas mimo postel, splněné povinnosti.
Příklad:
„Budu méně úzkostná“ je neměřitelné.
„Budu schopna třikrát týdně nakoupit sama v obchodě na hlavní ulici, zůstat uvnitř alespoň 15 minut a neodejít kvůli úzkosti“ je měřitelné.
5.4 Cíl má být realistický a dosažitelný
Cíl musí odpovídat možnostem klienta, délce terapie, závažnosti obtíží, prostředkům a životní situaci.
Nerealistické:
„Do dvou týdnů se úplně zbavím OCD.“
„Už nikdy nebudu mít úzkost.“
„Budu každý den dvě hodiny cvičit, i když teď nevstanu z postele.“
„Změním partnera, aby mě nikdy nekritizoval.“
Realistické:
„Během šesti týdnů snížím kontrolování dveří z 20 opakování na 5.“
„Naučím se zvládat úzkost bez úniku v méně náročných situacích.“
„Začnu třikrát týdně 10minutovou procházkou.“
„Naučím se partnerovi říct konkrétní žádost a hranici.“
Realistický cíl nemá být příliš snadný. Má být dosažitelný, ale zároveň má vést ke změně.
5.5 Cíl má být funkční
Funkční cíl přináší klientovi praktický prospěch v životě. Nemá být samoúčelný.
Například cíl „snížit úzkost z 80 na 40“ může být užitečný, ale ještě lepší je propojit ho s fungováním:
„Budu schopen absolvovat cestu do práce, i když úzkost vystoupá na 60/100.“
Cílem KBT není jen vnitřní úleva, ale zlepšení života.
5.6 Cíl má být relevantní pro klientovy hodnoty
Cíl má dávat smysl klientovi, ne jen terapeutovi. Proto se terapeut ptá:
„Proč je to pro vás důležité?“
„Co vám dosažení cíle umožní?“
„Jaký životní směr tím podpoříte?“
„Co vám problém bere?“
„Co byste dělal, kdyby vás problém tolik neomezoval?“
Například klient nechce jen „jezdit metrem“. Chce být samostatný, chodit do práce, vídat přátele a necítit se jako přítěž. To je motivační jádro cíle.
5.7 Cíl má být časově ohraničený
Cíl má obsahovat časový rámec. Ne vždy musí jít o přesné datum, ale mělo by být jasné, v jakém horizontu se bude pokrok hodnotit.
Příklad:
„Během čtyř týdnů si třikrát týdně naplánuji příjemnou nebo smysluplnou aktivitu.“
„Do osmi týdnů zvládnu jet tramvají do práce bez doprovodu.“
„Do konce terapie budu mít vytvořený plán prevence relapsu.“
Časový rámec podporuje strukturu a umožňuje revizi.
5.8 Cíl má být etický
Národní standard pro KBT mezi požadavky na cíle uvádí také etičnost. Cíl nesmí klienta ani druhé ohrožovat, porušovat práva druhých nebo podporovat škodlivé chování.
Například u klienta s poruchou příjmu potravy by nebylo etické stanovit cíl „zhubnout dalších 10 kg“, pokud je to součást patologie. U klienta s agresí není vhodný cíl „donutit partnerku, aby mě respektovala“, ale „naučit se vyjadřovat hněv bez zastrašování, křiku a fyzického nátlaku“.
5.9 Cíl má být v klientově moci
Cíl nemá být závislý hlavně na tom, co udělá někdo jiný.
Méně vhodně:
„Partner mě přestane kritizovat.“
„Šéf mě začne chválit.“
„Lidé mě budou mít rádi.“
„Rodiče mě pochopí.“
Lépe:
„Při kritice partnera použiji techniku pauzy a asertivně vyjádřím, co potřebuji.“
„Požádám šéfa jednou měsíčně o konkrétní zpětnou vazbu.“
„Budu navazovat krátký rozhovor se spolužáky dvakrát týdně.“
„Rodičům jednou sdělím své hranice a připravím se na jejich reakci.“
KBT se zaměřuje na to, co klient může ovlivnit.
5.10 Cíl má být flexibilní a revidovatelný
Cíle nejsou vytesané do kamene. V průběhu terapie se může ukázat, že původní cíl byl příliš ambiciózní, příliš obecný, málo důležitý nebo že se objevil zásadnější problém. Standard pro KBT uvádí, že terapeut má pomáhat klientovi pravidelně cíle revidovat nebo je přehodnotit, pokud se objeví nové informace.
Například klient původně přijde kvůli panice, ale v terapii se ukáže, že hlavním udržujícím faktorem je závislost na partnerce a strach ze samostatnosti. Cíl se pak může rozšířit z „zvládat paniku“ na „zvyšovat samostatné fungování“.
V KBT se často používá pravidlo SMART nebo SMARTER. Slouží k tomu, aby cíl nebyl vágní.
SMART
S – Specific / specifický
Cíl přesně popisuje, co se má změnit.
M – Measurable / měřitelný
Je jasné, podle čeho poznáme pokrok.
A – Achievable / dosažitelný
Cíl odpovídá možnostem klienta a lze ho postupně nacvičit.
R – Relevant / relevantní, realistický
Cíl je pro klienta důležitý a souvisí s jeho problémem.
T – Time-bound / časově ohraničený
Je jasné, kdy se bude hodnotit.
SMARTER
Užitečné rozšíření je:
E – Evaluated / vyhodnocovaný
Cíl se průběžně sleduje.
R – Reviewed / revidovaný
Cíl se podle vývoje upravuje.
Národní KBT standard výslovně uvádí schopnost pomoci klientovi vytvořit SMART cíle jako součást znalostí a dovedností terapeuta.
7.1 Navázání terapeutického vztahu a vysvětlení rámce
Terapie začíná vytvořením bezpečného pracovního vztahu. Terapeut vysvětlí, že cíle nejsou „kontrola výkonu“, ale společná mapa, která pomůže terapii zaměřit a později poznat, zda pomáhá.
Možná formulace terapeuta:
„Abychom terapii vedli co nejužitečněji, potřebujeme si společně ujasnit, co konkrétně chcete změnit. Nebudeme se spokojovat jen s obecným ‚chci se cítit lépe‘. Pokusíme se popsat, co byste chtěl být schopen dělat, jak by se změnil váš běžný život a podle čeho poznáme pokrok.“
7.2 Zjištění klientovy zakázky
Terapeut se ptá, proč klient přichází a co od terapie očekává.
Užitečné otázky:
„Co vás přivádí právě teď?“
„Co byste chtěl, aby se změnilo?“
„Co by pro vás znamenalo, že terapie byla užitečná?“
„Co byste chtěl být schopen dělat, ale kvůli potížím to teď nedokážete?“
„Kdybychom se potkali za tři měsíce a terapie by pomohla, co by bylo jinak?“
„Co by si všimli vaši blízcí?“
„Co vám problém nejvíce bere?“
„Co jste už zkoušel a s jakým výsledkem?“
NICE u deprese doporučuje s klientem diskutovat jeho představy, preference, předchozí zkušenosti s léčbou a to, co doufá léčbou získat.
7.3 Vytvoření seznamu problémů
Než se stanoví cíle, je potřeba vytvořit seznam problémů. U klienta často nejde o jednu obtíž, ale o několik propojených oblastí.
Příklad seznamu problémů:
Terapeut s klientem rozlišuje:
7.4 Prioritizace problémů
V terapii obvykle nelze řešit vše najednou. Terapeut a klient se dohodnou, co má přednost.
Přednost mají obvykle:
Například pokud má klient sociální úzkost, ale zároveň aktivně uvažuje o sebevraždě, nejprve se řeší bezpečí a krizový plán. Teprve potom se plánují expozice sociálním situacím.
7.5 Převod problému do cíle
Ke každému důležitému problému se stanoví žádoucí stav.
Pomáhá formulace:
„Teď je to tak, že…“
„Na konci terapie bych chtěl, aby…“
Příklad:
Teď: „Nedokážu jít sama do obchodu.“
Cíl: „Na konci terapie budu schopna jít sama do obchodu na hlavní ulici třikrát týdně, nakoupit a zůstat v obchodě i při úzkosti.“
Teď: „Každý večer dvě hodiny přemýšlím o chybách.“
Cíl: „Během šesti týdnů snížím večerní ruminaci na maximálně 20 minut pomocí techniky odloženého starání a plánovaného řešení problémů.“
Teď: „Vyhýbám se poradám.“
Cíl: „Do osmi týdnů se zúčastním všech plánovaných porad a alespoň jednou za poradu položím otázku nebo řeknu komentář.“
7.6 Zpřesnění cíle podle SMARTER
Terapeut pomáhá klientovi cíl konkretizovat.
Otázky:
„Co přesně budete dělat?“
„Jak často?“
„Jak dlouho?“
„V jakých situacích?“
„Podle čeho poznáme, že se to podařilo?“
„Jak obtížné je to teď na škále 0–10?“
„Jaký první krok by byl zvládnutelný?“
„Do kdy to chceme zkusit?“
„Je to pro vás důležité?“
„Je to realistické?“
„Je to ve vaší moci?“
7.7 Stanovení výchozího stavu
Aby bylo možné hodnotit změnu, je třeba znát baseline.
Příklad:
Klient nyní jezdí MHD 0× týdně.
Úzkost při představě MHD je 90/100.
Panické ataky má 3× týdně.
Do práce ho vozí partnerka 5× týdně.
Vyhýbání omezuje práci a vztah.
Cíl:
Do 10 týdnů jet MHD do práce alespoň 3× týdně bez doprovodu, s úzkostí maximálně 60/100 na začátku a bez úniku ze situace.
Baseline umožňuje později říct, zda nastal pokrok.
7.8 Volba měřítek pokroku
Měřítka mohou být individuální i standardizovaná.
Individuální měřítka:
Standardizované dotazníky:
U individuálních cílů lze použít také Goal Attainment Scaling. GAS hodnotí, do jaké míry klient dosáhl vlastních individuálních cílů, přičemž každý klient má vlastní výsledek, ale hodnocení je standardizované.
7.9 Rozložení cíle do dílčích kroků
Velké cíle se rozkládají do hierarchie. To je typické zejména u expozic.
Příklad u sociální úzkosti:
Dílčí cíle umožňují postupné učení a snižují riziko zahlcení.
7.10 Propojení cíle s formulací případu
Cíle mají vycházet z formulace. Pokud formulace říká, že problém udržuje vyhýbání, cíl musí zahrnovat snížení vyhýbání. Pokud problém udržuje ruminace, cíl musí zahrnovat změnu zacházení s ruminací. Pokud problém udržují kompulze, cíl musí zahrnovat snížení rituálů.
Příklad:
Formulace: „Klientova sociální úzkost je udržována vyhýbáním se mluvení, zabezpečujícím chováním a následným přehráváním situací.“
Cíle: „Mluvit na poradách“, „omezit čtení z poznámek“, „po poradě nepřehrávat situaci déle než 10 minut“, „ověřit katastrofické předpovědi v behaviorálních experimentech“.
7.11 Dohoda o metodách a domácí práci
Terapeut s klientem vyjasní, jak se bude cíle dosahovat.
Například:
Cíl: „Zvládat samostatné cestování MHD.“
Metody: psychoedukace o panice, záznam myšlenek, interoceptivní expozice, situační expozice, omezení zabezpečujícího chování, práce s katastrofickými interpretacemi, prevence relapsu.
Cíl: „Snížit depresivní pasivitu.“
Metody: behaviorální aktivace, plánování aktivit, monitorování nálady, práce s myšlenkami beznaděje, řešení problémů, postupné zvyšování zátěže.
Cíl: „Omezit OCD kontrolování.“
Metody: expozice s prevencí rituálů, práce s nejistotou, omezení ujišťování, behaviorální experimenty, relapse prevention.
7.12 Průběžné hodnocení a revize
Cíle se pravidelně kontrolují. Terapeut se ptá:
„Co se od posledně změnilo?“
„Který krok se podařil?“
„Kde se objevila překážka?“
„Je cíl stále důležitý?“
„Není příliš těžký nebo příliš lehký?“
„Potřebujeme ho zpřesnit?“
„Co nám ukazují měření?“
„Co z toho plyne pro další plán?“
Výzkum terapeutického procesu podporuje význam shody na cílech a spolupráce: meta-analytický přehled 84 studií našel pozitivní vztah mezi shodou na cílech, spoluprací a výsledky psychoterapie; autoři doporučují začínat práci na problémech až po dohodě o cílech a způsobech, jak jich bude dosaženo.
7.13 Ukončení a prevence relapsu
Na konci terapie se cíle vyhodnocují:
Cílem není jen „zlepšit se během terapie“, ale umět pokrok udržet.
Vágní nebo nevhodný cíl | Lepší KBT formulace |
Chci být šťastný. | Během 8 týdnů budu mít týdně alespoň 5 aktivit, které podporují náladu nebo smysl, a budu sledovat jejich vliv na náladu. |
Nechci mít úzkost. | Budu schopen zůstat v obávané situaci alespoň 20 minut bez úniku a bez volání partnerce. |
Chci mít větší sebevědomí. | Na každé poradě řeknu alespoň jeden komentář nebo položím jednu otázku. |
Nechci se hádat s partnerem. | Při konfliktu použiji techniku pauzy a jednu konkrétní asertivní žádost bez křiku. |
Chci přestat kontrolovat. | Před odchodem z bytu zkontroluji dveře jednou a poté odejdu bez návratu ke kontrole. |
Chci být normální. | Budu schopen chodit dvakrát týdně mezi lidi a zůstat v sociální situaci alespoň jednu hodinu. |
Chci se cítit líp. | Snížím skóre PHQ-9 z těžkého pásma alespoň do středního a obnovím tři pravidelné týdenní aktivity. |
Chci, aby mě lidé měli rádi. | Dvakrát týdně zahájím krátký rozhovor a budu sledovat, co se skutečně stalo oproti mé předpovědi. |
Chci, aby partner nebyl takový. | Naučím se sdělit partnerovi konkrétní potřebu a hranici a sledovat vlastní reakci. |
Už nikdy nechci relaps. | Vytvořím plán prevence relapsu, kde popíšu varovné signály, strategie a osoby/služby, na které se obrátím. |
9.1 Panická porucha a agorafobie
Problémy:
Možné cíle:
„Budu schopen jet třikrát týdně tramvají do práce bez doprovodu.“
„Budu schopen zůstat v obchodě 15 minut i při úzkosti alespoň 70/100.“
„Omezím kontrolování pulsu z 20× denně na 2× denně.“
„Budu schopen vyvolat tělesné příznaky při interoceptivní expozici a neinterpretovat je jako nebezpečné.“
9.2 Sociální úzkost
Problémy:
Možné cíle:
„Na každé poradě řeknu alespoň jednu větu.“
„Dvakrát týdně zahájím krátký rozhovor s kolegou.“
„Při prezentaci budu mluvit bez čtení celého textu z papíru.“
„Po sociální situaci omezím přehrávání na 10 minut a poté přejdu k jiné aktivitě.“
„Vyzkouším tři behaviorální experimenty, ve kterých ověřím, zda si lidé všimnou mé nervozity tak, jak předpokládám.“
9.3 Deprese
Problémy:
Možné cíle:
„Budu vstávat ve všední dny do 8:30 alespoň čtyřikrát týdně.“
„Budu mít týdně pět naplánovaných aktivit, z toho dvě sociální, jednu pohybovou a dvě povinnostní.“
„Budu si denně zapisovat aktivitu a náladu.“
„Snížím čas strávený v posteli mimo spánek na maximálně jednu hodinu denně.“
„Vypracuji plán zvládání ranní beznaděje.“
9.4 OCD
Problémy:
Možné cíle:
„Snížím kontrolování dveří z 30 minut na 5 minut.“
„Budu odcházet z bytu po jedné kontrole sporáku.“
„Budu trénovat expozici kontaminaci bez mytí rukou po dobu 10 minut, později 30 minut.“
„Omezím žádosti o ujištění od partnera z 15× denně na 2× denně.“
„Budu schopen tolerovat nejistotu, že nemám absolutní jistotu.“
9.5 Generalizovaná úzkost
Problémy:
Možné cíle:
„Budu používat odložený čas na starosti 20 minut denně a mimo tento čas starost označím a vrátím se k aktivitě.“
„Budu rozlišovat řešitelný problém od hypotetické obavy.“
„Jednou denně udělám konkrétní krok u řešitelného problému.“
„Třikrát týdně záměrně ponechám malou nejistotu bez kontroly.“
„Snížím večerní starání z 90 minut na 30 minut.“
9.6 PTSD
Problémy:
Možné cíle:
„Budu rozumět svým posttraumatickým příznakům a tomu, proč vyhýbání udržuje strach.“
„Postupně se vystavím bezpečným připomínkám traumatu podle domluveného plánu.“
„Snížím vyhýbání se konkrétním místům, která jsou dnes objektivně bezpečná.“
„Vypracuji a přehodnotím přesvědčení typu ‚byla to moje vina‘.“
„Budu mít plán zvládání flashbacku.“
9.7 Nespavost
Problémy:
Možné cíle:
„Budu vstávat každý den ve stejný čas s tolerancí 30 minut.“
„Nebudu zůstávat v posteli déle než 20–30 minut při bdění.“
„Omezím kontrolování hodin během noci.“
„Budu vést spánkový deník.“
„Zvýším efektivitu spánku podle spánkového deníku.“
9.8 Vztahové a interpersonální problémy
Problémy:
Možné cíle:
„Jednou týdně vyjádřím partnerovi konkrétní potřebu pomocí já-výroku.“
„Při konfliktu použiji 10minutovou pauzu místo křiku nebo odchodu.“
„Omezím kontrolování partnerových zpráv na nulu a budu pracovat s úzkostí, která se objeví.“
„Naučím se odmítnout jednu nepřiměřenou žádost týdně.“
„Budu rozlišovat prosbu, požadavek a hranici.“
V KBT cíle nevznikají izolovaně. Mají vyplývat z formulace případu.
Formulace obvykle popisuje:
Cíle potom míří na klíčové udržující mechanismy.
Příklad u paniky:
Spouštěč: bušení srdce v obchodě.
Myšlenka: „Omdlévám.“
Emoce: panika.
Chování: útěk z obchodu, volání partnerce.
Krátkodobý důsledek: úleva.
Dlouhodobý důsledek: obchod je stále děsivější, klient ztrácí samostatnost.
Cíle:
„Zůstat v obchodě i při úzkosti.“
„Omezit volání partnerce jako zabezpečující chování.“
„Ověřit, že bušení srdce neznamená omdlení.“
„Postupně nakupovat samostatně.“
Příklad u deprese:
Spouštěč: únava ráno.
Myšlenka: „Nemá cenu vstávat.“
Emoce: beznaděj.
Chování: zůstane v posteli.
Krátkodobý důsledek: úleva od nároků.
Dlouhodobý důsledek: méně odměn, více viny, horší nálada.
Cíle:
„Vstávat v domluvený čas.“
„Plánovat aktivity.“
„Zvyšovat kontakt s odměňujícími činnostmi.“
„Pracovat s myšlenkou ‚nemá to cenu‘.“
Terapeut se může ptát:
„Co byste chtěl být schopen na konci terapie zvládnout?“
„Co kvůli potížím teď neděláte, ale dělat byste chtěl?“
„Jak by vypadal váš běžný den, kdyby se problém zlepšil?“
„Co by si všiml někdo blízký?“
„Jak poznáme, že se posouváme?“
„Co je pro vás nejdůležitější změnit jako první?“
„Jaký nejmenší krok by znamenal posun?“
„Co by pro vás bylo realistické v následujících dvou týdnech?“
„Co jste schopen ovlivnit vy?“
„Co by bylo příliš náročné?“
„Co by bylo příliš malé?“
„Jak moc je tento cíl důležitý na škále 0–10?“
„Jak moc věříte, že je dosažitelný?“
„Co by mohlo dosažení cíle bránit?“
„Jak poznáme, že cíl potřebuje upravit?“
KBT by měla kombinovat klinické porozumění, subjektivní zkušenost klienta a měření. To neznamená, že terapeut redukuje člověka na čísla. Znamená to, že klient a terapeut mají společně data, podle kterých mohou terapii upravovat.
12.1 Subjektivní škály
Používají se jednoduché škály:
12.2 Behaviorální ukazatele
Například:
12.3 Standardizované dotazníky
Dotazníky pomáhají sledovat symptomy a fungování. Nejsou samy o sobě cílem, ale doplňují klinickou práci.
12.4 Individuální cílové škály
Užitečné je hodnotit, jak daleko je klient od vlastního cíle. Například:
-2 = stav je výrazně horší než na začátku,
-1 = stav je jako na začátku,
0 = částečný pokrok,
+1 = cíl téměř dosažen,
+2 = cíl dosažen nebo překročen.
Goal Attainment Scaling je jednou z metod, jak standardizovaně hodnotit individuální cíle klienta.
12.5 Pravidelná zpětná vazba
Výzkum measurement feedback systémů ukazuje, že pravidelné měření a zpětná vazba v terapii byly zkoumány v meta-analýzách randomizovaných studií a používají se ke sledování výsledků u běžných duševních poruch. To podporuje princip, že cíle nemají zůstat jen na papíře na začátku terapie, ale mají se vracet do průběžného rozhodování.
Klient
Klientka přichází kvůli úzkosti při cestování MHD. Poslední tři měsíce nejezdí metrem, do práce ji vozí partner. Bojí se, že v metru omdlí nebo ztratí kontrolu. Při úzkosti kontroluje puls, sedá si jen blízko dveří, nosí u sebe vodu a léky „pro jistotu“. Kvůli tomu se cítí závislá, omezuje práci a má konflikty s partnerem.
Problémy
Formulace
Při tělesném příznaku, například bušení srdce, klientka pomyslí: „Omdlévám.“ To zvýší úzkost, začne kontrolovat puls, hledá dveře nebo odchází. Krátkodobě se jí uleví, ale dlouhodobě se posiluje přesvědčení, že MHD je nebezpečná a že ji nezvládne sama.
Dlouhodobý cíl
„Na konci terapie budu schopna jet metrem do práce a zpět alespoň třikrát týdně bez doprovodu, bez vystupování před cílovou stanicí a bez kontrolování pulsu.“
Dílčí cíle
Měření
Intervence
Vyhodnocení
Po 8 týdnech klientka jezdí metrem dvakrát týdně bez doprovodu, úzkost na začátku jízdy je 60/100 a během jízdy klesá, puls kontroluje maximálně jednou. Cíl je částečně dosažen a pokračuje se ve zvyšování frekvence a snižování zabezpečujícího chování.
KBT je jedna z nejvíce zkoumaných psychoterapeutických metod. Meta-review uvádí, že KBT má více podpůrných důkazů než jakákoli jiná psychologická terapie a že byla zkoumána v randomizovaných studiích a systematických přehledech napříč různými psychickými i somatickými problémy. U úzkostných poruch, PTSD a OCD systematický přehled a meta-analýza 69 randomizovaných studií zjistily, že KBT byla spojena s lepšími výsledky oproti kontrolním podmínkám až do 12 měsíců po ukončení léčby.
Stanovování cílů je evidence-based nejen proto, že „se to v KBT dělá“, ale protože souvisí s klíčovými mechanismy dobré psychoterapie: spoluprací, shodou na cílech, aktivním zapojením klienta, měřením pokroku a individualizací léčby. Meta-analytický přehled vztahu shody na cílech a spolupráce k výsledku psychoterapie ukázal pozitivní souvislost mezi goal consensus, spoluprací a výsledkem léčby; autoři doporučují začínat práci až po dohodě na cílech a způsobech jejich dosahování.
KBT standardy zároveň uvádějí, že terapeut má pomoci klientovi převést jeho obavy do cílových problémů vhodných k intervenci, stanovit cíle odpovídající prezentovaným obtížím, zajistit, aby cíle byly specifické, měřitelné, dosažitelné, časově ohraničené a etické, společně je prioritizovat, měřit výchozí stav a pravidelně cíle revidovat.