Terapie zaměřená na schémata (Schema Therapy, ST) je integrativní psychoterapeutický přístup vytvořený Jeffreym E. Youngem. Vznikla jako rozšíření klasické kognitivně-behaviorální terapie pro pacienty, u nichž samotná standardní KBT nestačila, zejména u lidí s chronickými, hluboce zakořeněnými potížemi, s poruchami osobnosti, rigidními vztahovými vzorci, silným studem, chronickou prázdnotou nebo opakovaně nefunkčními životními scénáři. Youngův model propojuje KBT s teorií citové vazby, psychodynamickými a gestalt prvky i s důrazem na korektivní terapeutický vztah.
Schema terapie vychází z předpokladu, že část pacientů netrpí jen „nesprávnými automatickými myšlenkami“, ale nese si hluboké, emočně nabité, opakující se vzorce, které vznikly v dětství a dospívání a ovlivňují prožívání sebe, druhých lidí i světa. Tyto vzorce Young označuje jako časná maladaptivní schémata.
Schema terapie stojí na několika pilířích:
Young vychází z toho, že dítě má určité základní emoční potřeby, například:
Pokud tyto potřeby nejsou v raném prostředí dostatečně naplněny, mohou vzniknout maladaptivní schémata. Tato schémata pak člověk v dospělosti znovu a znovu aktivuje, potvrzuje a nevědomě reprodukuje ve vztazích i v zacházení se sebou samým.
Časné maladaptivní schéma (Early Maladaptive Schema, EMS) je široký, stabilní, sebepoškozující vzorec tvořený vzpomínkami, emocemi, tělesnými reakcemi, přesvědčeními a významy o sobě a vztazích. Vzniká v dětství nebo dospívání, rozvíjí se v průběhu života a bývá dysfunkční.
Youngův model popisuje 18 schémat, tradičně seskupených do 5 domén.
3.1 Doména odpojení a odmítnutí
Pacient očekává, že jeho potřeby bezpečí, stability, lásky nebo přijetí nebudou naplněny.
Patří sem:
3.2 Doména narušené autonomie a výkonu
Týká se obtíží fungovat samostatně a kompetentně.
Patří sem:
3.3 Doména narušených hranic
Problémy s realistickými limity, odpovědností a sebekontrolou.
Patří sem:
3.4 Doména zaměření na druhé
Přehnané zaměření na potřeby druhých na úkor vlastních potřeb.
Patří sem:
3.5 Doména přehnané bdělosti a inhibice
Přehnaný důraz na kontrolu, pravidla, potlačení emocí a výkon.
Patří sem:
Schéma není totéž co běžné přesvědčení. Je hlubší, emočně silně zatížené a často spojené s tělesným prožitkem a vztahovou historií.
Young popisuje, že schémata vznikají zejména kombinací:
Pacient si tak může odnést například zkušenost:
Schema terapie tedy není jen kognitivní práce s výroky, ale vývojově zakotvené porozumění tomu, jak se utváří osobnostní styl a chronické potíže.
Když se schéma aktivuje, člověk na něj reaguje určitým copingovým stylem. Young popisuje tři hlavní:
5.1 Podvolení se schématu (surrender)
Člověk se chová tak, jako by schéma bylo pravdivé.
Např. pacient se schématem vadnosti vstupuje do vztahů, kde je ponižován, a považuje to za „normální“.
5.2 Vyhýbání se schématu (avoidance)
Člověk se vyhýbá situacím, emocím, vztahům nebo tématům, která by mohla schéma aktivovat.
Např. vyhýbá se blízkosti, konfliktu, selhání, introspekci nebo používá návykové látky.
5.3 Hyperkompenzace (overcompensation)
Člověk jedná opačně, než jak se ve schématu uvnitř cítí.
Např. hluboký stud maskuje grandiozitou, dominancí nebo perfekcionismem.
Stejné schéma může navenek vypadat úplně jinak podle copingového stylu.
Později se schema terapie posunula od práce pouze se schématy k práci se schema modes, tedy s aktuálními stavovými konfiguracemi. Mode je momentální emočně-kognitivně-behaviorální stav, ve kterém se aktivují určitá schémata a copingové reakce. Tento model je zvlášť důležitý u pacientů s těžšími poruchami osobnosti, zejména u borderline organizace.
Hlavní skupiny módů:
6.1 Dětské módy
Reprezentují základní emoční stavy dítěte:
6.2 Dysfunkční copingové módy
Způsoby, jak se člověk chrání:
6.3 Dysfunkční rodičovské módy
Vnitřně přejaté trestající nebo náročné hlasy:
6.4 Zdravý dospělý
Klíčový terapeutický cíl. Tento mód umí:
6.5 Šťastné dítě
Reprezentuje uspokojené potřeby, spontánnost, bezpečí a radost.
Schema mode model je klinicky velmi užitečný, protože umožňuje pacientovi lépe chápat rychlé změny stavů a vnitřní konflikty.
Hlavním cílem schema terapie není jen symptomatická úleva, ale hlubší osobnostní změna. Terapie směřuje k tomu, aby pacient:
Schema terapie je obvykle delší a hlubší než standardní krátkodobá KBT. Je zvlášť vhodná tam, kde potíže nejsou jen epizodické, ale chronické, rigidní a vztahově zakořeněné.
Typické rysy:
Jedním z nejvýraznějších rysů schema terapie je limited reparenting — česky zhruba „omezené znovurodičovství“. Terapeut v rámci jasných profesionálních hranic poskytuje pacientovi takový typ vztahové zkušenosti, který v dětství chyběl: stabilitu, validaci, bezpečí, přijetí, ochranu, podporu i realistické vedení.
Nejde o „náhradu rodiče“, ale o korektivní emoční zkušenost v terapii. Tato složka je pro schema terapii zásadní, protože samotný náhled často nestačí změnit hluboké vzorce.
S tím souvisí i pojem empatická konfrontace:
Tedy:
Schema terapie využívá čtyři hlavní skupiny technik.
10.1 Kognitivní techniky
10.2 Zážitkové techniky
To je jedna z nejvýraznějších odlišností od klasické KBT.
Patří sem hlavně:
Pomocí imagery rescripting pacient znovu vstupuje do rané bolestné situace, ale tentokrát s novým vyústěním: terapeut nebo pacientův zdravý dospělý do scény vstoupí, chrání dítě, nastavuje hranice, validuje potřeby. Cílem není „přepsat historii“, ale změnit emoční význam zkušenosti.
10.3 Behaviorální techniky
10.4 Práce s terapeutickým vztahem
To, co se děje mezi pacientem a terapeutem, se používá přímo jako materiál k léčbě. Aktivují se schémata i módy a terapie s nimi zachází v reálném čase.
Schema terapie byla vyvinuta hlavně pro poruchy osobnosti a chronické, komplexní potíže. Dnes se používá zejména u:
Nejsilnější evidence má stále u poruch osobnosti, zejména borderline a některých dalších PO. U jiných oblastí existují slibná data, ale obecně méně robustní.
Schema terapie patří mezi významně empiricky podložené přístupy pro poruchy osobnosti.
12.1 Hraniční porucha osobnosti
Jedna z nejznámějších RCT porovnávala schema-focused therapy s transference-focused psychotherapy u pacientů s BPD. Schema terapie v této studii vedla k významně lepším výsledkům v některých klíčových ukazatelích a ukázala se jako účinná léčba BPD.
12.2 Další poruchy osobnosti
Multicentrická randomizovaná studie ukázala klinickou účinnost schema terapie u skupiny poruch osobnosti zahrnující cluster C a některé další PO; schema terapie byla účinnější než treatment as usual a v některých výstupech i než clarification-oriented psychotherapy.
12.3 Systematické přehledy
Současné přehledy hodnotí schema terapii jako slibnou až účinnou zejména pro poruchy osobnosti, ale upozorňují, že:
Schema terapie má dobrou evidenci hlavně u poruch osobnosti, zejména HPO a narůstající, ale méně robustní evidenci u dalších chronických psychických potíží.
Schema terapie stojí uvnitř širší KBT tradice, ale rozšiřuje ji několika směry:
Přesto zůstává kompatibilní s KBT:
Schema terapie je důležitý směr navazující na KBT, který umožňuje lépe pracovat s pacienty, u nichž jsou potíže:
Její přínos spočívá v propojení:
Není to jen práce s „negativními přesvědčeními“, ale s celým vnitřním systémem, který vznikl kolem nenaplněných potřeb a raných zkušeností. U poruch osobnosti patří schema terapie mezi nejvýznamnější a nejlépe podložené specializované psychoterapeutické přístupy.