ACT propojuje behaviorální tradici s prvky všímavosti, akceptace a hodnotově orientované práce. Jejím hlavním cílem není odstranit nepříjemné vnitřní prožitky za každou cenu, ale rozvíjet psychologickou flexibilitu, tedy schopnost být v kontaktu s přítomným okamžikem a jednat způsobem, který je v souladu s osobními hodnotami.
ACT vznikla v rámci širšího proudu contextual behavioral science a rozvíjela se od 80. a 90. let jako alternativa k terapiím, které kladou důraz hlavně na změnu obsahu myšlení. Hayes a kolegové vycházeli z poznatku, že lidské utrpení často neplyne pouze z přítomnosti negativních myšlenek a emocí, ale z toho, jak se k nim člověk vztahuje a jak moc mu snaha je kontrolovat nebo odstranit zužuje život. ACT je proto empiricky založený přístup, který kombinuje akceptační a mindfulness procesy s behaviorální změnou a závazkem k jednání.
ACT stojí na dvou hlavních základech:
a) Funkční kontextualismus
Funkční kontextualismus posuzuje psychické jevy podle toho, jak fungují v kontextu, ne podle toho, zda jsou „pravdivé“ v běžném smyslu. Klíčová je otázka:
Pomáhá tento způsob myšlení a chování člověku žít život, který chce žít?
Jinými slovy: ACT nehledá primárně „správné myšlenky“, ale funkční vztah mezi člověkem, jeho prožíváním a chováním.
b) Relational Frame Theory (RFT)
RFT je behaviorální teorie jazyka a kognice, která vysvětluje, proč lidská řeč a myšlení přinášejí nejen výhody, ale i utrpení. Člověk dokáže vytvářet složité významové vztahy, spojovat události, hodnotit, porovnávat a předvídat. Právě tato schopnost však vede i k tomu, že se lidé mohou „zamotat“ do vlastních myšlenek, obav, vzpomínek a slovních konstruktů. ACT se proto nesnaží nutně změnit obsah myšlení, ale mění funkci myšlenek a vztah k nim.
ACT předpokládá, že jádrem mnoha psychických obtíží je psychologická rigidita. Ta se projevuje tím, že člověk:
Zvlášť důležitý je pojem experiential avoidance – prožitkové vyhýbání. To znamená snahu neprožívat úzkost, stud, vinu, bolest, tělesné napětí, vzpomínky nebo nežádoucí myšlenky. Krátkodobě může přinést úlevu, ale dlouhodobě bývá spojeno s udržováním potíží. Člověk začne organizovat život kolem toho, čeho se chce zbavit, místo toho, co je pro něj důležité.
Psychologická flexibilita je ústřední konstrukt ACT. ACBS ji definuje jako schopnost být plně v kontaktu s přítomným okamžikem a podle situace měnit nebo udržet chování ve službě zvoleným hodnotám. Jinak řečeno: člověk nemusí čekat, až zmizí úzkost, stud nebo nepříjemné myšlenky, aby mohl dělat smysluplné kroky.
ACT pracuje se šesti vzájemně propojenými procesy, které společně vedou k psychologické flexibilitě. Často se znázorňují v podobě hexaflexu.
5.1 Přijetí (acceptance)
Přijetí neznamená rezignaci ani souhlas s utrpením. Jde o aktivní a vědomou ochotu mít své vnitřní prožitky takové, jaké jsou, bez zbytečné obrany a bez neustálého pokusu je odstranit. Přijetí je alternativou k prožitkovému vyhýbání. Smyslem není bolest milovat, ale přestat s ní vést neustálou válku, pokud právě tento boj člověka poškozuje.
5.2 Kognitivní defuze (cognitive defusion)
Defuze znamená vytváření odstupu od myšlenek. V ACT se člověk učí vnímat myšlenku jako mentální událost, nikoli jako doslovnou pravdu nebo příkaz. Místo „jsem neschopný“ se může objevit „mám myšlenku, že jsem neschopný“. Nejde o popírání myšlenek, ale o změnu jejich funkce. Typické techniky jsou například opakování slova, dokud ztratí svůj běžný význam, poděkování vlastní mysli za „příspěvek“, pojmenování myšlenky nebo její sledování jako běžícího textu, listu na vodě či oblaku na obloze.
5.3 Kontakt s přítomným okamžikem
ACT využívá všímavost k tomu, aby se klient učil obracet pozornost k tomu, co se děje tady a teď. Cílem není relaxace sama o sobě, ale pružnější a méně automatické fungování. Klient se učí pozorovat dech, tělesné vjemy, emoce a myšlenky bez okamžitého hodnocení nebo útěku.
5.4 Já jako kontext (self-as-context)
ACT rozlišuje mezi obsahem psychiky a perspektivou, ze které tento obsah pozorujeme. Člověk není totožný se svými myšlenkami, diagnózou, minulostí ani emocemi. Existuje stabilnější perspektiva „pozorujícího já“, z níž lze sledovat, co se uvnitř děje, aniž by tím byl člověk zcela definován. Tento proces pomáhá zejména klientům, kteří jsou rigidně spojeni s příběhy o sobě.
5.5 Hodnoty (values)
Hodnoty jsou v ACT životní směry, nikoli jednorázové cíle. Nejde o to, co si „mám správně přát“, ale co je pro mě skutečně důležité v oblastech jako vztahy, práce, rodičovství, péče o sebe, vzdělávání nebo osobní růst. Hodnoty dávají směr i tehdy, když je přítomna bolest. Například „být pečující matkou“ nebo „žít poctivě“ nejsou body, které lze odškrtnout, ale směry, kterými lze opakovaně kráčet.
5.6 Závazek k jednání (committed action)
Poslední proces převádí hodnoty do konkrétního chování. Klient se učí dělat malé i větší kroky v souladu s tím, na čem mu záleží, i když se přitom objevuje úzkost, stud, nejistota nebo bolest. ACT tedy není jen „přijímací“ přístup; je to terapie, která silně stojí na aktivní behaviorální změně.
Dva nejdůležitější nadřazené cíle ACT lze shrnout takto:
ACT je známá používáním metafor, zážitkových cvičení a behaviorálních experimentů. Techniky nejsou cílem samy o sobě; mají posilovat výše uvedené procesy.
Příklady častých intervencí:
ACT patří do širší KBT rodiny, ale liší se v některých důrazech. Klasická KBT často pracuje se zpochybňováním obsahu dysfunkčních myšlenek a se symptomatickým zlepšením. ACT naproti tomu více mění vztah k myšlenkám a emocím než jejich obsah a symptomatickou úlevu chápe spíše jako možný důsledek než přímý cíl. To neznamená, že by ACT byla „proti KBT“; spíš představuje procesně orientované a kontextuální rozšíření behaviorálně-kognitivní tradice.
ACT byla zkoumána u širokého spektra problémů. Přehled meta-analýz ukazuje účinnost ACT napříč oblastmi jako jsou úzkostné poruchy, deprese, závislosti, chronická bolest a transdiagnostické obtíže. Celkově bývá ACT lepší než neaktivní kontroly a treatment as usual; ve srovnání s aktivními léčbami bývá účinná, ale neukazuje konzistentní převahu nad standardní CBT.
ACT se používá:
U OCD je ACT zajímavá hlavně tím, že cílí na boj s obsesemi, fúzi s myšlenkami a vyhýbání se úzkosti. Klient se neučí „dokázat si, že obava není pravdivá“, ale spíše obsesi zaznamenat, nechat ji být přítomnou a přestat organizovat život kolem nutkání, kontroly a úlevových rituálů. To může usnadnit i expozici a prevenci rituálů. Systematická review a meta-analýzy ukazují slibné výsledky ACT pro OCD, ale zároveň zdůrazňují potřebu kvalitnějších studií. Organizace zaměřené na OCD obvykle uvádějí ACT jako užitečnou, ale spíše doplňkovou nebo druholiniovou intervenci vedle ERP a farmakoterapie.
V ACT nejsou problémem samy o sobě obsese, úzkost nebo nepříjemné myšlenky, ale především psychologická rigidita, zejména kognitivní fúze a prožitkové vyhýbání, které vedou ke zúžení života a udržování symptomů.
Terapeut v ACT není ten, kdo klientovi „opraví myšlení“. Spíše pomáhá klientovi:
Typický je kolaborativní, experientální a méně didaktický styl. ACT často používá metafory a cvičení, protože změna má probíhat nejen na úrovni intelektuálního porozumění, ale i přímé zkušenosti.
ACT není rigidně manuálová v tom smyslu, že by vždy postupovala stejnými kroky. Obvykle ale zahrnuje:
Případová konceptualizace v ACT tedy nesleduje jen symptomy, ale i to:
ACT má dnes rozsáhlou výzkumnou základnu. Přehled meta-analýz z roku 2020 shrnul data napříč 20 meta-analýzami, 133 studiemi a 12 477 účastníky a uzavřel, že ACT je účinná napříč řadou klinických oblastí. Efekty byly pozitivní pro úzkost, depresi, závislosti, bolest i transdiagnostické skupiny; ACT byla zpravidla lepší než neaktivní kontroly a treatment as usual. Současně ale tato review neukazuje, že by ACT byla obecně nadřazená standardní CBT.
Důležitý je i procesní výzkum: ACT stojí na předpokladu, že změna probíhá skrze zvýšení psychologické flexibility. Článek Hayese, Pistorello a Levina shrnuje, že procesní i outcome evidence tento model celkově podporují a ACT lze chápat jako sjednocující model behaviorální změny.
Mezi hlavní přednosti ACT patří:
ACT je empiricky podložená, ale:
ACT je dobře podložený, procesně orientovaný přístup třetí vlny KBT, který má široké využití, ale měl by být volen s ohledem na problém, klienta a kontext léčby.